活性维生素D3

活性维生素D3与骨质疏松性骨折骨质疏松定义骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松分类原发性：Ⅰ型－绝经后骨质疏松Ⅱ型－老年性或退化性骨质疏松继发性：内分泌疾患、药物、失重、制动、废用原发性骨质疏松分类及特点年龄性别病因钙吸收骨转换病变骨类型骨折常见部位50-55岁雌激素下降下降，丢失增加以高转换为主主要是松质骨脊椎,桡骨远端65岁男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低转换为主松质骨,皮质骨同时髋部绝经后骨质疏松老年骨质疏松骨质疏松特点年龄相关性在妇女更常见低骨量骨组织微观结构退化骨脆性增加骨折危险性增加骨质疏松的危险因素年龄、性别种族（白种人、亚洲人）、家族史、体格（矮小、瘦弱）营养因素（咖啡因过量、低钙）、吸烟、嗜酒、胃和小肠切除术、长期激素治疗、办公室人员缺乏运动老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）：男性：14.6%;女性：61.8%老年人骨质疏松性骨折的发生率：男性：15.6%;女性：23.5%骨质疏松流行病学我国的统计资料绝经后骨质疏松的发病机理雌激素缺乏骨对PTH敏感性骨胶原的转换、成熟骨吸收骨盐的含量血CaPTH1,25(OH)2D3肠钙吸收负钙平衡骨质疏松老年骨质疏松症的发病机理户外活动减少，紫外线照射减少维生素D摄入减少肝肾功能减退，羟化酶减少1,25(OH)2VitD3减少肌力下降，神经肌肉协调下降血钙浓度下降甲状旁腺激素上升骨吸收增加骨质疏松骨矿化减少骨基质形成减少转化生长因子下降骨形成减少骨折易跌倒骨质疏松症患者发生骨痛的情况骨痛无骨痛58.4%41.6%骨质疏松症患者发生骨折的情况骨折无骨折79.8%20.2%骨质疏松诊断标准WHO的BMD诊断分类：正常：BMD≤骨峰值（青年成人平均值）-1SD骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）-（1SD-2.5SD)骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD严重骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处脆性骨折伤力大小跌倒或外伤机率保护性发射能力-综合反应能力骨折损伤的主要因素：神经系平衡协调功能力骨胳肌肉的稳定性及功能视觉、听觉功能疏松性骨折的特点：老年人：女性发生于绝经期后，男性在65岁以上。骨量明显降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重度骨质疏松症。轻微暴力即可导致骨折。骨质疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不存在部分性骨折。部分地区调研资料：北京、上海≥60岁人群骨折患病率为15%部分省市调查≥50岁人群骨质疏松患病率为18.2-40.0%估计，我国骨质疏松病人至少在3000万以上，医疗费用每年约150亿骨折流行病学全球展望：60岁以上妇女中的股骨骨折1990年亚洲31.23%欧洲28.63%南美洲20.92%俄罗斯8.81%拉丁美洲7.11%中东2.30%全球展望：60岁以上妇女中的股骨骨折亚洲51.15%欧洲13.01%南美洲11.01%拉丁美洲7.11%俄罗斯4.41%中东5.54%2050年椎体骨折发生率中国北京地区妇女的椎体骨折情况402个50岁以上的妇女椎体骨折率15%I度：纵行骨小梁明显II度：纵行骨小梁粗糙III度：纵行骨小梁模糊骨萎缩度的评定标准（脊椎X线象评定）正常骨小梁骨萎缩度的评定标准萎缩度I度：纵行骨小梁明显骨萎缩度的评定标准萎缩度II度：纵行骨小梁粗糙骨萎缩度的评定标准萎缩度III度：纵行骨小梁模糊骨萎缩度的评定标准骨质疏松性骨折肩部骨折骨质疏松性骨折脊柱骨折骨质疏松性骨折colles’骨折骨质疏松性骨折髋部骨折人口老龄化我国大于60岁的老人达1亿多，已超过总人口的10%中国人均寿命延长至70岁，已进入老龄社会防治骨质疏松症的必要性防治骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折的治疗骨折的外科处理骨质疏松症的治疗骨质疏松性骨折的预防骨质疏松症的治疗增强老年人肌力和神经肌肉协调性预防跌倒、损伤合理的治疗方案骨折的治疗：内固定，假体置换骨质疏松症的治疗：抑制骨吸收，促进骨形成,降低骨转换率，以促进钙的摄入与吸收早期康复，避免并发症提高骨的质量手术的选择根据骨密度采用不同手术方法提高骨折愈合率早期愈合，早期康复临床目标缓解疼痛增加骨密度降低骨折发生率骨质疏松治疗目标根本目标根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成骨吸收绝经60岁绝经期骨质疏松65岁骨吸收抑制剂骨形成促进剂原发性骨质疏松症药物选择原则老年骨质疏松年龄Source:OsteoporosisandActiveVitaminD(1996)EularPublishers,Basle骨转换率正常低下增高治疗骨质骨质疏松症药物的分类抑制骨吸收药物增加骨形成药物改善骨质量药物降钙素雌激素活性VD衍生物双磷酸盐活性VD衍生物氟化物同化类固醇激素雄激素PTH片段生长激素骨生长因子降钙素活性VD衍生物PTH片段第二、三代双膦酸盐维生素D代谢途径脱氢胆固醇VitD325(OH)VitD31,25(OH)2VitD3阿法D31,25(OH)2VitD3最终活性产物25羟化酶所有维生素D类制剂在体内必须转化为1,25(OH)2VitD3，才具有生理活性•来源：内源性-皮肤（主要）肝脏•靶器官：骨、内分泌腺、神经、泌尿生殖系统、肠道、皮肤、肌肉、肿瘤等等。•作用环节：骨化三醇受体（VDR）骨化三醇对骨骼的作用：双向性可促进骨吸收、骨溶解加速骨形成、骨矿化调节骨胶原的合成骨化三醇的生理作用与PTH协同促进破骨细胞的溶骨研究发现：骨化三醇可能是通过成骨细胞产生骨吸收浓度梯度，从而促进破骨细胞的形成和溶骨作用的发生。对骨骼的作用促进骨形成和骨矿化通过直接刺激成骨细胞生理浓度骨化三醇-成骨功能↑药理浓度骨化三醇-破骨功能↑对骨骼的作用骨化三醇对骨胶原的合成也有一定的影响研究认为骨化三醇能促进脯氨酸合成骨胶原，但也有研究发现骨化三醇可抑制前胶原的转录对骨骼的作用基因方式肌母细胞的骨化三醇受体非基因方式肌细胞膜水平调控诱导合成神经生长因子对肌肉、神经系统的调节增强神经肌肉协调性提高肌力缓解疼痛防止跌倒对肌肉、神经系统的调节骨骼的生长、发育神经介质传递肌肉活动细胞分泌凝血功能钙、骨化三醇与骨质疏松钙人体最重要的元素Ca与人体骨量密切相关可使青少年骨骼生长发育加速，骨矿含量增加。补钙是老年人防治骨质疏松的重要手段传统观点钙对青少年骨骼生长发育的促进作用是短暂的绝经早期的高钙补充无法减缓骨量的丢失新近观点日常生活中高钙食物的摄入可预防骨质疏松的理论也是不全面的。钙剂的功效近年来不断受到怀疑新近观点适量的钙与骨化三醇的联合应用，是骨质疏松治疗的重要手段钙与骨化三醇的联合机制肠钙吸收增加—PTH分泌减少促进不全钙化骨的完全钙化•人体内钙的平衡可通过低剂量的骨化三醇补充而保持•骨质疏松时骨化三醇的缺乏比钙的不足更为重要•钙剂只有在骨化三醇的作用下方可被骨骼有效的利用骨化三醇应用可消除高钙所致的副作用继发性骨质疏松治疗的前提：原发疾病的控制和治疗骨化三醇的使用是辅助治疗的一种手段主要通过对肠、甲状旁腺、肾及骨骼的作用免疫系统疾病：免疫功能的调节肿瘤：细胞分化的调节骨化三醇与继发性骨质疏松骨质疏松的治疗继发骨质疏松的治疗骨折的治疗骨质量的提高促进骨形成改善骨质量骨化三醇治疗骨质疏松骨折活性VitD水平的体内反映指标何谓正常活性VitD水平VitD需求的剂量VitD补充剂量是否随年龄而变化VitD补充的安全高界活性VitD的临床应用、监测活性VitD的临床应用食品和营养委员会(TheFoodandNutritionBoard,FNB）推荐剂量为老人600IU（15μg）/天Vieth则认为至少老人应补充800IU（20μg）/天，而高限为4000IU（100μg）/天VitD需求的剂量钙调激素，注意“治疗窗”的掌握与控制尿钙、血钙的临床检测常规。高尿钙症是活性VitD早期中毒的重要指征。（女性200mg/d，男300mg/d。）骨化三醇临床应用的注意点对于持续服用骨化三醇的患者应注意钙剂摄入的控制，以有效地预防钙在心脑血管、肾脏及消化系统的异位沉积。钙摄入总量应低于600-800mg/d,同时增加饮水量建议：有意识提高饮食钙的摄入，必要时再加用钙剂骨化三醇临床应用的注意点化学成分1,25(OH)2VitD3通用名骨化三醇罗盖全成分罗盖全，无需肝肾羟化激活，活性最高的维生素D3OHCH21CH3CH3HCH3CH3OH25活性维生素D3（罗盖全）作用机制抑制骨吸收罗盖全促进肠钙吸收提高血钙浓度反馈抑制PTH分泌直接作用于甲状旁腺表面的1,25(OH)2VitD3受体直接抑制PTH分泌抑制骨吸收Source:CalcifTissueInt(1997)60:100–105活性维生素D3（罗盖全）作用机制神经、肌肉作用调节肌肉的钙代谢肌细胞的终末分化优化肌细胞的形态诱导神经生长因子合成肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强降低跌倒的倾向（约30%）降低髋部骨折发生率Source:EndocrRev(1986);7(4):434–448活性维生素D3（罗盖全）作用机制罗盖全提高肌力和神经肌肉协调性提高骨质量是治疗老年人骨质疏松的理想用药预防骨质疏松及骨折的措施增加峰值骨量增加饮食中钙及蛋白质的摄入适当的体育及体力活动及阳光照射老年人群普查，发现并监护骨折高危人群防止骨量丢失药物的使用防止跌倒与意外损伤提高综合反应能力,改善居住环境，谨慎使用安眠药，镇静药及抗忧郁药，保护性设施的设置预防骨质疏松及骨折的措施纠正不良生活习惯吸烟饮酒咖啡及偏食预防骨质疏松及骨折的措施食物含钙量表食物种类重量含钙量牛奶雪糕乳酪酸奶汉堡包（牛肉）蟹鱼蛋252毫克120毫克675毫克130毫克18毫克34-46毫克34毫克27毫克1杯（210毫升）100克（1小杯）100克（3片）100克（1杯）100克（1个）100克（2两）100克（2两）1只食物种类重量含钙量蔬菜（绿色）果汁橙/柑面包面/饭花生莲子、核桃等豆腐腐竹枣咸鱼干芝麻糊100克（2两）100克（1/2杯）100克（1只）100克（3片）100克（1碗）100克（2两）100克（2两）100克（1大块）100克（2两）100克（2两）100克（2两）100克（1/2碗）81毫克12毫克26毫克16毫克10毫克22毫克116.5毫克150毫克136毫克53毫克190毫克960毫克食物含钙量表