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CompanyLOGO网络咨询医生咨询思路分析主讲人：潘建尧CompanyLogo咨询十思路一.问诊二.综合病史三.疾病分析四.拟诊五.答疑解惑六.寻突破口七.引导就诊八.提出预约九.预约流程十.善后处理记忆法：问病分诊，打破就提约，善！CompanyLogo一、问诊（inquiry）定义：医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。《咨询医生十问歌》问诊首当问一般，一般问清问有关；一问年龄二问性，三问现状四问便；五问生殖六生活，七痛八痒俱当辨；九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告男科，早前包染全占验。CompanyLogo1、问诊项目网络疾病咨询一般项目：包括年龄、性别、现病史、既往史、个人史，婚姻、生育、职业、所在区域、家族史、治疗情况、及可靠程度等。CompanyLogo2、问主诉主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。CompanyLogo3、问年龄、性别问年龄：a、20岁以下-对疾病意识较差，可以多从危害性灌输，推活动b、20岁—30岁-较疾病本身，更倾向于治愈后的需求，正常咨询，引导检查，推活动，推专家c、30岁以上-针对纠缠于疾病原理，疗效，治疗细节，医院、专家，对咨询医生要求较高。问性别：男性-对话简明，扼要；直接；就诊率较高。女性-对话详细，思维转变慢，婉转；就诊率相对低。CompanyLogo4、问现病史现病史--是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。a、起病情况包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如淋病，非淋等，均起病急骤，而梅毒，尖锐湿疣等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发月经不调，有不洁性生活可引起急性感染。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如性生活时间短，尿频尿不尽，阴茎勃起不坚。CompanyLogob、主要症状特点：同一症状可为不同疾病所共有。如性生活时间短、龟头出现瘙痒，异味、尿不尽。可为包皮龟头炎所有。而尿道炎、前列腺炎、包皮龟头炎同样以尿频为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如尿道炎症感染病人，淋球菌感染，小便为滴脓现象；霉菌感染阴道炎，泡沫状。又如前列腺炎，也有存在下腹部隐痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与性生活有一定关系，有久未排精而加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对拟诊与鉴别诊断十分重要。CompanyLogoc、病因与诱因尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如前列腺炎多有频繁手淫，不洁性生活，包皮过长；生殖器疱疹多以不洁性生活为诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与指导治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，咨询医生主要是说出拟诊，说出治疗原则，引导来院检查或治疗即可。CompanyLogod、伴随症状是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如早泄可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如长期尿频尿不尽、小腹隐痛、腰膝酸软，则可能为前列腺炎；如尿频、龟头瘙痒、起红疹、包皮包住龟头等者，应包皮过长，包茎；从性生活开始就有、太过敏感者，应考虑原发性早泄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应留意在脑海中，以备进一步咨询时过程中综合参考，因为这些隐性表现往往具有重要的诊断意义。一个好的对话不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是咨询医生在咨询过程中引导患者来院的一个重要切入点。CompanyLogoe、病情发展及演变在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。CompanyLogof、诊治经过本次咨询前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应适当询问一下，以备判断咨询方向，和如何吸引患者来诊。g、病程中的一般情况病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗，看是否还有预约价值也十分有用。CompanyLogo5、既往史5、既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。CompanyLogo6、系统回顾6、系统回顾系统回顾由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。a、泌尿系统有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间；是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无贫血及其特点。既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。CompanyLogob、消化系统有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘或腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；有无黄染及是否间歇性或持续加重，小便颜色是否正常。CompanyLogod、呼吸系统有无咳嗽及咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕、心慌、休克等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。CompanyLogod、循环系统有无心悸，发生时间与诱因；有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；有无水肿及出现的部位和时间；尿量多少，有无腹水；有无突然黑蒙、晕厥等。既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化等病史。女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心悸。CompanyLogoe、代谢与内分泌系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸、多饮、多食、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛。有无性器官发育、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、体格的异常与改变。有无外伤、手术、产后大出血。亲属的健康状况。f、血液系统有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。有无药物中毒，过敏、放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况。CompanyLogog、神经系统有无头痛及其部位、性质、时间，有无进行性加重。有无失眠、意识障碍、记忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感觉异常、运动异常及性格改变。h、运动系统关节有无肿胀、疼痛、变形，活动是否受限。有无肌肉麻木、萎缩、骨折、脱位、先天缺陷等。有无经常咽痛、发热等。CompanyLogo7、个人史7、个人史包括出生地，居住地和居留时间，特别是疫源地和地方病流行区；生活条件，工种、工作环境，特别是有无职业性危害；烟酒嗜好，有无冶游史及下疳、淋病等。CompanyLogo8、婚姻史8、婚姻史包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，性生活等情况。CompanyLogo9、家族史9、家族史询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况，注意是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有无传染病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。CompanyLogo10、月经与生育史10、月经与生育史包括月经初潮年龄，月经周期和经期长短，月经量及颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期或停经年龄。已婚女性，询问妊娠次数，生产胎数，有无人工或自然流产、早产、难产等。对男性病人也应询问有无生殖系统疾病。CompanyLogo二、综合病史综合病史：就是对问诊过后，所了解的到的患者的情况作出一个综合的总结。主要看是哪方面的问题，有个范围的框定，如尿频尿不尽两月余，小腹坠胀，包皮过长，时有瘙痒，性生活时间短，等总结后，大概自己可以判断为包皮过长伴随尿道炎，前列腺炎可能！CompanyLogo三、疾病分析疾病分析是指对患者所述说的不适症状，作出一个概括扼要的总结，告知患者。这一步是充分提前咨询医生知识水平的一个步骤，很多时候一头雾水的时候，很容易跳过这一步，直接下诊断，或者提出让患者来诊。例如：CompanyLogo四、拟诊对之前患者的不适症状，综合分析了解后，大概作出一个诊断。但要注意的是，因为我们是网络咨询，人都没有见到的情况下，直接确定一个诊断是违反临床医学的。所以，我们能做的是针对这些症状，列举出几种可能涉及到的诊断，数量一般是2-3个诊断。然后补充说明，最终下诊断还需要临床医生接诊后，才能下最后诊断，制定治疗方案。例如：尿频，尿不尽，阴囊小腹坠涨：可以适当拟诊尿道炎，前列腺炎，睾丸炎可能。CompanyLogo五、答疑解惑答疑解惑是指针对患者提出的问题，作出适当的回答。根据患者的需求，咨询医生的可以作出准确、委婉、专业、反问、引导就诊等一系列对话技巧，最终达到让患者来院就诊的目的。例如：1、包皮过长手术需要多少钱？答：请问多大年纪了？确定是包皮过长还是包茎？（直接转进问诊，开始咨询思路走）2、早泄可以治愈吗？答：检查清楚引起的原因，对症治疗好，是可以达到临床治愈的效果的。之前有针对这方面到医院做过相关检查吗？（直接肯定回答，加一个反问句，将谈话重新占据主导）CompanyLogo六、寻突破口寻突破口可以理解为让患者来院就诊的理由。了解前来咨询的患者的需求，对治疗疾病过程中没有完善的地方，作为切入点，为引导就诊找一个理由。例如：1、出现明显症状，没有检查过，让患者来检查。2、检查过，找不出原因，让其完善检查。3、治疗过，效果不好，让其尝试另一种治疗方式。4、在小门诊诊治过，效果不好，可以推专家。5、经济拮据，可以推活动，先检查，再考虑治疗细则。……等等等等，都需要自己不断总结，才会有所体会CompanyLogo七、引导就诊引导就诊顾名思义就是在咨询过程中将患者引导到想来院就诊。有了突破口，就可以针对情况，让患者想到要检查、完善检查、换个治疗方式、换个专业点的医院等等。CompanyLogo八、提出预约提出让患者来院就诊。此步骤是每个对话都必须存在的，也是所有咨询医生最想做的步骤。提出预约方式上也是有不少讲究，一般可分以下类：1、推活动预约2、推专家预约3、以自己为医生身份约4、直接给专家号5、给患者留下联系方式，争取二次咨询CompanyLogo九、预约流程预约流程就是指预约过程，流程包括稍等提示、预约成功、就诊流程、医院地址、上班时间、完成预约提示！预约流程需要体现出来的几点一般包括：正规、系统、便于记忆、完善信息等，以提高就诊率做好铺垫。CompanyLogo十、善后处理预约完成后的一些善后处理，包括乘车路线查询，提醒按时就诊，路上注意安全