D-二聚体的检测及临床意义

1D-二聚体的检测及临床意义近年由于血栓性疾病的增多，检验医学即时检验(POCT)在免疫测定技术方面，特别是在出凝血和血栓性疾病的研究上取得了重大的进展。D-二聚体的检测方法，从传统的定性试验，变为简单快速准确定量的即时检验。金标全定量快速检测对于血栓性疾病的及时准确诊断、以及对溶栓治疗的疗效监测，是必不可少的重要指标。一、D-二聚体的形成正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡，使血液循环能正常进行。人体内的纤溶系统，对保持血管壁的正常通透性；维持血液的流动状态和组织修复，起着重要作用。为维护正常生理状态，在外伤或血管受损的情况下，血栓的形成可防止血液从损伤的血管中流失。病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解纤维蛋白形成各种碎片。γ链能把二个含D片断的碎片连接起来，形成D-二聚体。D-二聚体水平的上升，代表血块在血管循环系统中形成，急性血栓形成的一个敏感的标记物。但不具特异性;下列因素如外科手术、创伤、感染、发炎、怀孕、产后等，也会导致凝血酶的产生使D-D水平的上升。D-二聚体的升高反映了体内存在着凝血及纤溶活性增强的重要分子标志物。因此它既可反映体内存在着血栓或继续形成的状况，又可反映体内纤溶活性增强的指标，因为纤维蛋白降解产物中，唯有D-二聚体可反映血栓形成后的溶栓活性，对于临床血栓性疾病的诊断和溶栓治疗有着极其重要的价值。二、D-二聚体检测的方法学的进展21、三P试验：FDP碎片X和可溶性纤维蛋白单体FM复合物的定性试验。缺点：敏感性差，DIC阳性率30-60%，试验时间长，干扰因素多，采血不顺，溶血均可影响结果，只能定性不能定量。2、胶乳凝集法：简单快速缺点：敏感性低，定性或定量倍比稀释，费试剂，重复性差。3、ELISA法：敏感性高，能定量缺点：操作烦，时间长，无法满足急诊需求。4、免疫渗滤胶体金显色反应法：采用同种单克隆抗体夹心，即以包被的抗体捕获血浆中抗原（D-二聚体）加入偶联有胶体金的同种抗体显色。抗体特异性高，可与含D-二聚体的多种片断结合可提高试验的敏感度。特点：定量报告，快速简便，敏感性高。测试范围：0.1—5mg/L正常参考值：0.3mg/L，接近或0.3mg/L应考虑疾病状态。使用说明：(1)血浆未经彻底离心，血浆中含有白细胞、血小板、高血脂或高粘度血浆，这些物质停留在检测板的膜表面，导致渗滤减慢时间过长，可能出现假性高值，应彻底离心(4000转20分钟为宜)，并小心吸取血浆。(2)各个不同厂家的D-二聚体试剂盒的正常参考范围值也不一样，有的以＜0.3mg/L为正常，而有的试剂盒以＜0.6mg/L为正常。此外有的以PEU单位模式报告，有的以mg/L的模式报告，其值正好相差一半。所以在评价D-二聚体结果时应注意上述问题。3三、D-二聚体检测的临床应用D-二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关。同时也说明了纤溶活性的增强；临床上常见于弥慢性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、卵巢癌、肺癌、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创伤和脓毒血症等均可使D-二聚体升高，但是D-二聚体检测的升高并不能说明血栓形成的原因及位置，必须结合临床和其他检测分析结果。1、DIC（休克、系统感染、外伤、先兆子痫、恶性疾病和烧伤等）的并发症：血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。此过程消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过激活途径激活了纤溶系统。微血栓中交联纤维蛋白被纤溶酶降解而产生大量高于正常百倍的D-二聚体。与其他诊断DIC的指标相比较，D-二聚体是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标；诊断DIC的特异性也早于其他指标。2、深静脉血栓（DVT）的筛查：血浆D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。造影证实DVT者D-二聚体100%阳性，可做溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察。静脉栓塞是临床上最常见的静脉疾病，临床医生无法仅仅根据其临床症状作出诊断。静脉造影是诊断静脉栓塞的黄金标准，它是创伤性检查，费用高，而静脉造影本身具有引发深静脉栓塞或其它并发症的危险性。4静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素较低的危险因素中度危险因素高危险因素卧床3日膝关节手术骨折（髋或腿）长时间的处于静止状态（如乘车或乘长途飞机）中央静脉狭窄髋或膝复位年龄增大恶性肿瘤、化疗大手术腹腔镜外科充血性心衰、呼衰大创伤减肥荷尔蒙代替物口服避孕药脊髓损伤怀孕/产后偏瘫性中风静脉曲张怀孕/产后曾患VTE血栓形成倾向D-二聚体测试，配合临床评估，可以快速、安全的排除30-50%怀疑DVT/PE的病例，可节省医院的成本，减少不必要的影象诊断及抗凝血治疗，减少病人留院的时间，改善病人的情况，减少入侵性诊断的危险，减少因不必要抗凝血治疗而引起的出血。D-二聚体可反映血栓大小的变化。含量再升高，预示血栓再发生。治疗期间持续较高，提示血栓大小无变化，说明治疗无效。陈旧性血栓D-D不增高。3、肺栓塞病人（PE）：PE是一种较常见的潜在致命的疾病，尤其多见于血液病、心脏病和外科手术病人。PE临床表现差异极大且缺乏特异性（从无任何表现到猝死）、常规检查无法获得直接证据，加上对该病的认识不足，常造成漏诊或误诊。及时治疗5依赖早期诊断。对于呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血，昏厥的患者，尤其是近期有外伤，手术及长途旅行史；既往患有深静脉血栓，应考虑是否存在PE。D-二聚体测定是PE必备的筛查方法；0.5mg/L可除外PE。D-二聚体测定在急性肺栓塞的筛选中具有重要作用，且操作方法简便、设备要求不高，县市级医院均可开展此项检测。我国目前应用D-二聚体筛选急性肺栓塞尚处于起步阶段，对其在急性肺栓塞的诊断价值中积累的经验仍然较少，特别是急诊D-二聚体的检测更是刚刚起步，有待于进一步积累临床资料，更好地发挥其在急性肺栓塞中的诊断作用。4、妇科病人及先兆子痫：Trafatter报告204例先兆子痫妇女中79例D-二聚体增高，而88例正常孕妇全正常。该指标对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效观察及预后判断有重要意义。D-D检测排除妊娠VTE:随着妊娠期的发展，孕妇的D-D值随之逐渐升高，可高至基础值的3-4倍。若妊娠期发生VTE，干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性，仍有排除VTE的价值。5、肝脏疾病：D-二聚体含量明显增高并与肝病的严重程度呈正相关。恶性肿瘤伴有D-二聚体增高，提示血栓形成及栓塞，对于病情判断及治疗有重要意义。6、血管疾病：不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高、急性心肌梗死（AMI）、脑梗塞溶栓治疗时，D-二聚体增高对指导溶栓治疗很有意义。7、溶血栓治疗的监测：D-二聚体是溶栓药物治疗监控和疗效观察的指标。应用溶栓药物后D-二聚体明显升高。若达到疗效，该指标在升高后很快下降；如果二聚体升高后持续维持在一定程6度高水平则提示溶栓药物剂量不足。纤维蛋白降解产物中，唯有D-二聚体可反映血栓形成后的溶栓活性。因此定量检测D-二聚体可以反映药物溶栓的效果。应用溶血栓药物（SK、UK、rt-PA等）溶解新鲜血栓，其出血的发生率高达5％～30％，建议Fg维持在1.2～1.5g/L、TT维持在正常对照的1.5～2.5倍，FDPs维持在300～400ug/L。8、交联衍生物D-二聚体水平的影响◆血栓的原始大小（需增加部分解释，就影响状况进行阐述）◆纤溶速率（需增加部分解释，就影响状况进行阐述）◆血栓形成时间，肾功正常时，循环中的D-二聚体半衰期约6h；有活跃的纤维蛋白降解和纤溶酶活化；血栓的位置是否被包裹。（需增加部分解释，就影响状况进行阐述）7四，D-二聚体临床应用时应注意的问题1、D-二聚体是一项阴性排除试验。作为一种无创性检查手段，在急性肺栓塞(PE)、深静脉栓塞(DVT)、血管内弥漫性凝血（DIC）排除诊断中有十分重要的价值，它是一项阴性排除试验。在任何情况下D-二聚体测定值大于试剂盒推荐的CutOff值，都不能简单的作为急性肺栓塞、深静脉栓塞、血管内弥漫性凝血的唯一确诊依据，必须结合临床情况综合分析。在脑梗死、肺栓塞、弥漫性血管内凝血、急性静脉血栓形成时升高，从D-二聚体的检测目标而言，这些归属阳性升高。但是只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，比如手术、肿瘤、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对８０岁以上人群及住院患者，因患感染性等疾病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高的病人应注意结合临床情况综合分析，国际上D-二聚体检测的特异性一般为50％左右。2、国内外无D-二聚体统一标准品。D-二聚体是血液中纤维蛋白降解产物，其大小和抗原决定簇不可能完全相同，因此D-二聚体既没有国际标准、国内外均无统一标准品，也无行业标准品。不同公司的企业D-二聚体标准品也不能相互通用。因此该试验不同厂家试剂所测的D-D具体数据,不可能互相获得一致的结果也就可以理解了。但是基本的要求是阴性的排除值和阳性的确定值应总体符合。有关的权威论述如下：FACT（FibrinAssayComparisonTrial有关纤维蛋白化验的国际专职评估和研究机构）以下由权威的(FACT)研究组发表的原文摘录：“AlthoughD-dimerhasgainedwidespreadclinicaluseasaparameterfordetectionofinvivofibrinformation,the8standardizationissuehasnotbeenresolvedandreferencepreparationsand/orguidelineshavenotbeendistributed.”中文翻译：虽然D-二聚体作为纤维蛋白形成的一项指标，在临床巳广泛使用，但其标准化问题至今未解决，也无标准品，甚至有关参照品制备的指导性文件也没有公布过。——摘自ThrombHaemost2001;85:671-83、目前D-二聚体试剂溯源标准是如何建立的？D-DDOT试剂标准的建立，D-二聚体试剂盒只能向同类公认可靠的D-二聚体测定方法或试剂盒靠拢。D-DDOT研发时用挪威NycoCard二聚体试剂盒测定患者样品，从中选取高值D-Dimer阳性样品混合，用此NycoCard二聚体试剂盒将这高值Dimer混合血浆系列稀释后定标，作溯源标准，建立D-DDOT试剂盒的二聚体标准曲线、企业D-二聚体标准品、质控品。本项目方法转移靠混合高值血浆的做法符合国际的通常规定。有关的权威论述如下：FACT文献摘录：原文：“ThebestconformityisachievedbytheuseofpooledplasmasamplesfrompatientswithhighlevelsofD-dimerantigeninplasma.”“Asanalternativetopooledplasmasamples,D-dimerantigenassaysmaybecalibratedwithinvitropreparationscontainingpredominantlyH.MW-fibrinoligomers.”中文翻译：使用病人高值D-dimer混合血浆可取得最好的一致性，作为混合血浆样品的代用品，D-二聚体检测可以使用体外制备的标准品校正，体外制备的标准品主要含高分子量纤维蛋白9的低聚物。——摘自：ThrombHaemost2001;85671－84、常见品牌D-二聚体试剂盒的检测量程：一些品牌D-二聚体试剂盒,为了保证阴性排除判断的敏感性和阳性确定结果的准确性，往往把检测量程定在0.1—5mg/L,这一设计除了满足和保证区分阴阳性区域的敏感性外,更重要的是这种检测量程设计已能满足大部分血栓病人的辅助诊断和溶栓指导的参考。罗氏金标层析数码定量系统，CARDIACD-Dimer，测量范围：0.1--4.0µg/mL(0.1-4.0mg/L)法国Stago0.22—4µg/ml(FEU)，0.22mg—4.0mg/L生物梅里埃D