肠息肉诊治进展5

息肉的内镜疗诊进展Endoscopicdiagnosisandtherapeuticadvancesinmanagementofpolyps谭庆华主任医师医学博士四川大学华西医院一、息肉的内镜诊断概述诊断治疗结肠镜质控参数结肠镜检查的重要性：结肠癌在所有肿瘤中死亡率占第3位。在大肠癌的早期发现和诊疗中起到重要作用，明显优于乙状结肠镜和大肠气钡双重造影。漏诊率：不低（6%-29%）；系统复查大肠镜。评价指标：盲肠到达率、末回到达率、息肉检出数、息肉漏诊率、插镜时间和退镜时间。知情告知、安全性、患者舒适性和出报告的及时性。虚拟模型：较好的培训器材，可以明显改善上述指标。漏诊相关因素1.息肉的大小：直径大于或等于1cm的为2.1%，5-10mm的为13%，1-5mm的为26%。2.患者因素：肠道准备不佳，配合不良等漏诊率会更高。3.退镜时间：2002年ASGE要求6-10min。延长退镜时间可明显增加病变检出率（1.8倍）。有争议。4.其它：①医生经验、皱襞深大、息肉的形态和位置。②医师精力：快下班时的检出率明显低于刚上班时，同时插镜失败率也明显增加。半天工作的比全天工作者息肉检出率高。每过1小时可能会使检出率下降5.6%。③培训和技术：对于一项操作性工作，培训和工作中的进一步训练是十分必要的。息肉的检出最敏感、最特异：仍是大肠镜，但也有很多影响因素。结肠高危息肉：有绒毛结构、逐渐增大的直径、无蒂息肉、多发性息肉。鉴别息肉和早期大肠癌还是比较困难。1994年Kudo(工藤)：pitpattern。息肉的检出技术和分型白光内镜检查。染色内镜检查。白光放大（ME）。染色+放大。MBI。NBI+ME(magnifiedendoscopy)。活检。经典的白光下分类。NBI(Kudo)分型。CP分型(毛细血管袢分型,Sano)临床分型。NICE分类。Wasp分类。染色内镜染色时间：全肠道染色：息肉检出率；检查时间染色剂量。常选择性染色：白光内镜发现疑似病变后染色。染色的方法：清理病变表面；有条件可去粘液。从活检钳道用喷洒管喷洒染料溶液。最常用的染料：0.1-0.4%靛胭脂：对比性染料，常用于腺瘤。0.1-0.2%美蓝(亚甲蓝)：吸收性，常用于腺瘤。0.05%结晶紫（龙胆紫）：吸收性，常用于侵袭性病变染色。在病变表面滴数滳，然后再用温水冲洗。最好用链霉蛋白酶。IndigocarmineIndigocarmineIndigocarmine结晶紫：结构消失，侵及黏膜下层。白光内镜：7mm扁平息肉样隆起靛胭脂：中央凹陷结晶紫：结构消失，高分化腺癌白光内镜：7mm扁平息肉样隆起，Is(+IIc)靛胭脂：中央发红，轻度凹陷染色：明显提高小息肉的检出率，降低漏诊率。染色+ME：染色(靛胭脂)+放大：非肿瘤性息肉准确率达87%-100%，肿瘤性息肉达76%-99.8%。直径小于5mm的息肉检出率从76%提高到95%。染色内镜比白光内镜至少多发现：1个非肿瘤性病变，3个肿瘤性病变(Cochraneetal)。染色：操作时间；活检或息肉切除的风险。NarrowbandimagingNarrowbandimaging腺瘤与癌一样，有新生物血形成，用多种不同波长的、能穿透结肠黏膜的光可检测到这些血管袢。据血管袢形态，可将腺瘤与周边正常组织区别开来。NBI有93.4%的诊断正确性，与染色内镜相当，较白光内镜要高。隆起型病变平坦型病变与高清内镜比NBI58.3%21.4%34%（隆起和平坦）白光内镜57.3%9.3%33%（隆起和平坦）另有作者显示：NBI的敏感性和特异性较染色内镜要高。如同时使用ME可明显提高肿瘤性病变（94%）和非肿瘤性病变的检出率（89%）。要普遍使用，还需长期临床实践、低成本的投入和使用前适当的培训。高放大NBI高放大染色低放大NBI低放大染色普通内镜87%-90%82%-92%80%-82%85%67%-68%染色+放大：结直肠病变黏膜腺管开口分型采用pitpattern分型。黏膜毛细血管分型采用Sano(佐野)分型。仅NBI，无放大：用NBI下结直肠病变国际化内镜分型（narrowbandimaginginternationalcolorectalendoscopicclassification,NICE）。息肉分类Ⅰ息肉是指胃肠道黏膜来源的良性隆起性病变。非腺瘤性息肉：增生性、错构瘤、炎症性息肉腺瘤性息肉。非腺瘤性息肉中1/4患者在60岁后会出现腺瘤而成为癌前病变。息肉的分类Ⅱ(WHO标准-病理)肿瘤性非肿瘤性腺瘤错构瘤性管状腺瘤Peutz-Jeghers息肉及综合征绒毛状腺瘤幼年性息肉及息肉病混合状腺瘤Cronkhnite-Canada综合征(色素沉着-脱发-爪甲营养不良)锯齿状腺瘤炎症性腺瘤病炎症性息肉及假息肉病家族性多发性腺瘤病血吸虫卵性息肉多发性腺瘤病炎性纤维增生性息肉Gardner综合征(骨、软组织肿瘤)淋巴样息肉turcot综合征(胶质病息肉S.)增生性（化生性息肉）增生性息肉、粘膜小结隆起型有蒂、亚蒂和无蒂扁平型粘膜变红、纹理有细微变化可经大体检查发现或染色技术使之更加醒目。凹陷型腺瘤小，有形成腺癌的倾向，但体积相对较小（平均直径11mm）。Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors:fromBorrmannclassificationtype0:表浅的息肉样病变，扁平/平坦病变、凹陷病变。type1：息肉样癌，常为广基。type2：边界清楚或边缘隆起的溃疡型癌。type3：没有明确范围的溃疡型、浸润型癌。type4：非溃疡性、弥漫浸润癌。type5：未分类的进展期癌。胃癌的Borrmann分型BorrmannⅡ型BorrmannⅠ型BorrmannⅣ型BorrmannⅢ型Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors:fromBorrmannclassificationtype0:表浅的息肉样病变，扁平/平坦病变、凹陷病变。type1：息肉样癌，常为广基。type2：边界清楚或边缘隆起的溃疡型癌。type3：没有明确范围的溃疡型、浸润型癌。type4：非溃疡性、弥漫浸润癌。type5：未分类的进展期癌。polypoid(IpandIs)-表浅肿瘤性病变的巴黎分型。non-polypoid(IIa,IIb,andIIc)。non-polypoidandexcavated(III)。macroscopicdescriptionofsuperficialneoplasticlesions.高危息肉：扁平息肉。大于1cm的管状腺瘤。多发性管状腺瘤。绒毛状腺瘤或绒毛管状腺瘤。IBD并发的息肉。重度不典型增生的息肉。Pitpatternclassification(1)Kudo分型(pitpattern).分为5型（TypeItotypeV）：TypeIandII：良性，非肿瘤性。typeIIItoV：肿瘤性，其准确率达90%。TypeIII：III-SandIII-LPitpatternclassification(2)PitpatterntypeCharacteristicsIroundishpitsIIstellarorpapillarypitsIIISsmallroundishortubularpits(smallerthantypeIpits)IIILlargeroundishortubularpits(largerthantypeIpits)IVbranch-likeorgyrus-likepitsVnon-structuredpits临床分型血管袢(CP，sano)分型(佐野分型)CP分型分为I,II,III型，其中III型又分为A和B两亚型。NBI加放大能有效识别低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变或浸润性癌。能有效预测病变的组织学类型。Modified3-stepstrategyofNBIcolonoscopy.(a)普通光下观察，乙状结肠息肉，0.4cm，表面无明显平坦变化(b)NBI：NBI放大下见明显凹陷，pitpattern为IIIB（佐野分型）提示有黏膜下侵犯，肉眼观呈“0-Is+IIc”,这种病变易出现黏膜下侵犯。(c)结晶紫染色：呈VNpits，为浸润性改变，强烈提示深度黏膜下层侵犯。外科手术。(d)病理发现：中分化腺癌.两个小的、非侵袭性结直肠癌(≤5 mm).(a)普通白光：降结肠0.5cm的小息肉，无明显凹陷。(b)NBI：NBI+ME见病变中央凹陷，pitpattern为Sano分型的ⅢB型说明可能为浸润性癌，需进一步行结晶紫染色。(c)结晶紫染色：腺管开口呈浸润癌特征，但因中央凹陷太小，不肯定，内镜下切除，为高分化腺癌，再行外科手术.图1.现有结直肠息肉的NICE分类TypicalendoscopicfindingsofNICEclassificationFigurestoillustratetheNBIInternationalColorectalEndoscopic(NICE)classification.WASP分类与锯齿状线腺瘤锯齿状腺瘤：是一种介于增生性息肉和腺瘤之间的息肉，组织学上呈锯齿状改变。其恶变途径可能与腺瘤恶变不同，有更高的恶变率。主要在亚洲受到关注，欧美持不同意见。日本分类研究协会：息肉高度小于其宽度的1/2的。巴黎分类：隆起型、非隆起型。另一特征：不易诊断。MakkarR.etal.CleveClinJMed.2012Dec;79(12):865-71.MakkarR.etal.肠镜发现并摘除息肉是降低结直肠癌发病率的有效手段。与较大息肉（≥10mm）相比，小息肉（6-9mm）和微小息肉（1-5mm）一般不带有进展期腺瘤的特征。故切除所有息肉（包括所有微小息肉和小息肉）仍有其不利影响。如果在内镜下能准确地辨别出小息肉和微小息肉，则可摘除并丢弃，无需病理医师评估。乙状结肠和直肠的良性微小增生性息肉，不处理：安全、符合成本效益原则。锯齿状息肉细分增生性息肉。无蒂锯齿状腺瘤/息肉传统锯齿状腺瘤。后两者可通过一定途径进展为癌症。因此，急需一种分类方法能在肠镜下准确鉴别出所有无蒂锯齿状息肉/腺瘤并彻底摘除。1975年由Muto等首先提出了传统的结肠腺瘤-腺癌理论。最突出的是通过基因突变发展成微卫星不稳定癌。锯齿状腺瘤是微卫性不稳定肿瘤的前体病变，这种癌前病变显示出具有增生性息肉和腺瘤之间的特征。约1/3的大肠癌发生来源于无蒂的锯齿状腺瘤途径。锯齿状腺瘤有更高的恶变倾向。其危险因素比20年烟龄的患者更大，较糖尿病和肥胖者小。当前的内镜下息肉分类法是建立在窄带成像技术（NBI）的基础上的，没有把无蒂锯齿状息肉包含在内。来自荷兰的IJspeert教授等多位专家成立了WASP工作组，提出了一项新的分类方法，发表于Gut杂志。NICE分类法+Hazewinke等人提出的关于无蒂锯齿状息肉的诊断原则。设计出了内镜下诊断小/微腺瘤、增生性息肉和无蒂锯齿状息肉/腺瘤的新分类方法——WASP分类。IJspeertJE.etal.DutchWorkgroupserrAtedpolypS&Polyposis(WASP).DevelopmentandvalidationoftheWASPclassificationsystemforopticaldiagnosisofadenomas,hyperplasticpolypsandsessileserratedadenomas/polyps.Gut.2015Mar9.pii:gutjnl-2014-308411.呈棕色？没有血管棕色？没有卵圆形或树枝