产前超声诊断流程与规范(钟秋红)

产前超声诊断流程与规范钟秋红前言产前超声检查技术是目前产前筛查和诊断胎儿异常的主要方法之一，依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》及其相关配套文件等相关法规的要求制定本规范。范围本规范适用于开展围产保健的医疗保健机构进行产前超声检查。其中涉及产前超声诊断的技术规范仅适用于已取得产前超声诊断技术服务资质的医疗保健机构，对孕妇实施胎儿的产前诊断。超声检查人员资质及技术要求人员要求：承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的医师应符合⑴大专以上学历、并具有中级以上超声医学专业技术职称，接受过产前超声诊断的系统培训（国家、省、市级产前诊断中心或分中心的专业培训）⑵在本岗位从事妇产科超声检查工作五年以上，接受过产前超声诊断的系统培训（国家、省市级以上的专业培训）具有合格证书者。⑶经省卫生行政部门考核合格，取得从事产前超声诊断的《母婴保健技术考核合格证》。•从事产前诊断技术的超声医师应熟练掌握以下知识和技能：胎儿发育各阶段脏器的正常与异常超声图像诊断；羊膜腔穿刺定位技术；常见严重体表畸形和内脏畸形的鉴别；常见胎儿体表畸形及内脏畸形影像诊断。分阶段及分级产前超声筛查第一阶段：早孕期11－13+6的胎儿产前超声第二阶段：中晚孕期III级胎儿产前超声筛查（主要时间段18－24周）II级胎儿产前超声筛查（主要中晚孕期）I级胎儿产前超声筛查（主要中晚孕期）针对性产前超声检查（某一特定要求或目的进行深入细致的查）11～13＋6孕周胎儿超声筛查观察的内容★确定宫内妊娠，排除异位妊娠：如宫角妊娠、间质部妊娠及残角子宫妊娠等的鉴别诊断★排除病理性妊娠★诊断多胎妊娠，确定绒毛性★判断孕周大小（头臀径测量）★胎儿颈部透明层厚度（NT)测量：NT是胎儿颈后部皮下组织内液体积聚的厚度，反应在声像图上为颈后皮下组织内的无回声带颈部透明层1毫米3毫米10毫米我们需要用同一套的测量方法以颈项透明层筛查21三体测量NT的标准技巧(1)1.第11-13+6周、胎儿头臀长为45-84mm测量NT的标准技巧(2)1.第11-13+6周、胎儿头臀长为45-84mm2.正中矢状切面图胎儿的正中矢状切面图进一步要求鼻尖不见颧骨呈强回声测量NT的标准技巧(3)颈部屈曲颈部伸展(Extension11-13+6周、胎儿头臀长为45-84mm2.正中矢状切面图3.颈部在自然姿势下测量NT的标准技巧(4)•1.第11-13+6周、胎儿头臀长为45-84mm•2.正中矢状切面图•3.颈部在自然姿势下•4.尽可能放大•–头部及上胸•–轻微移动游标尺只会改变测量•结果0.1mm测量NT的标准技巧(5)1.第11-13+6周、胎儿头臀长为45-84mm2.正中矢状切面图3.颈部在自然姿势下4.尽可能放大–头部及上胸–轻微移动游标尺只会改变测量结果0.1mm5.游标尺应放在定义NT厚度的白线的内界(Ontheline)测量NT的标准技巧(5)1.第11-13+6周、胎儿头臀长为45-84mm2.正中矢状切面图3.颈部在自然姿势下4.尽可能放大–头部及上胸–轻微移动游标尺只会改变测量结果0.1mm5.游标尺应放在定义NT厚度的白线的内界(Ontheline)测量NT的标准技巧(5)1.第11-13+6周、胎儿头臀长为45-84mm2.正中矢状切面图3.颈部在自然姿势下4.尽可能放大–头部及上胸–轻微移动游标尺只会改变测量结果0.1mm5.游标尺应放在定义NT厚度的白线的内界(Ontheline)测量NT的标准技巧(6)第11-13+6周、胎儿头臀长为45-84mm2.正中矢状切面图3.颈部在自然姿势下4.尽可能放大–头部及上胸–轻微移动游标尺只会改变测量结果0.1mm5.游标尺应放在定义NT厚度的白线的内界(Ontheline)6.透明层最厚处测量7.分辨羊膜测量NT的标准技巧(7)1.第11-13+6周、胎儿头臀长为45-84mm2.正中矢状切面图3.颈部在自然姿势下4.尽可能放大–头部及上胸–轻微移动游标尺会改变测量结果0.1mm5.游标尺应放在定义NT厚度的白线的内界(Ontheline)6.透明层最厚处测量7.分辨羊膜8.注意脐带绕颈NONONOYES这是测量NT的标准图像吗?第二阶段（中晚孕）I级胎儿产前超声筛查检查内容：评估胎儿生长参数、羊水、胎盘、确定妊娠数、胎位。检查项目：双顶经、股骨长、腹围、胎位、胎心率及节律、羊水、胎盘等大体形态指标；估计胎儿大小。注意：该级只要求评估胎儿生长参数，不要求检查胎儿畸形。II级胎儿产前超声筛查检查内容；颅内某些重要结构、四心腔切面、腹腔内的肝、胃、肾等器官观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。检查项目；头部；颅骨。大脑、脑中线、侧脑室、丘脑颜面部；唇心脏；四腔心脊柱；颈、胸、腰、骶尾椎腹部；腹壁完整性，肝、胃、双肾、膀胱胎儿脐带及附着部位。在胎儿体位允许时，还可以检查胎儿其他解剖结构。III级胎儿产前超声筛查Ⅲ级产前超声检查对胎儿检查较全面，包括头颅、脑内结构、眼、唇、鼻、心内结构及大动脉、肝、胆、胃、肾、膀胱、肠、腹壁、脊柱和四肢(包括四肢远端)等结构。系统超声筛查观察切面三级扫查切面、留图中孕期胎儿系统超声检查切面及临床异常颅脑切面透明隔腔＋双侧丘脑切面丘脑水平横切面临床意义：无脑儿，脑膜脑膨出，柠檬头，三叶草头，草莓头，胼胝体发育不良或缺失，前脑无裂畸形，蛛网膜囊肿，畸胎瘤，GALEN静脉瘤，小头畸形，无脑回畸形，巨脑回畸形，脑裂畸形，孔洞脑畸形，积水性无脑畸形，脑白质软化，脑肿瘤，颅内感染等。侧脑室体部切面标准切面：侧脑室水平胎头横切面，显示侧脑室体部、后角及脉络丛，无异常时显示远场的侧脑室即可。但在此切面上侧脑室后角内有高回声脉络丛，前角可显示侧壁，几乎与大脑镰平行.测量指标：侧脑室宽径。在近脉络丛部，光标置于脑室壁内缘，与侧脑室长轴垂直，取最宽处测量。侧脑室水平横切面临床意义：同丘脑水平横切面小脑横切面标准切面：小脑水平胎头横切面，脑中线居中，显示透明隔腔、完整的两侧丘脑、小脑半球、中线处的小脑蚓部、小脑延髓池。测量指标：小脑横径、小脑延髓池宽径、枕后皮层厚度。临床意义无脑儿，脑膜脑膨出，柠檬头，胼胝体发育不良或缺失，前脑无裂畸形，蛛网膜囊肿，畸胎瘤，小脑发育不良，Dandy—Walker畸形，颅窝后窝扩张，颅后窝池消失，Arnold—Chiari畸形，无脑回畸形，脑裂畸形，孔洞脑畸形，积水性无脑畸形，脑白质软化等。颅脑正中矢状切面显示胼胝体，透明隔腔，第三脑室，小脑蚓部和小脑延髓池的正中长轴切面，不应显示侧脑室的任何结构。颜面部正中矢状切面声束尽可能正对胎儿面部，显示前额、额骨、鼻、鼻骨、上下唇、下颌。在此切面不应显示眼眶。主要观察的解剖结构及内容：前额、鼻根、鼻尖、鼻柱、上唇、口裂、下唇、下颌及其深部的骨性结构如额骨、鼻骨、上颌骨牙槽突及其内的乳牙，下颌骨牙槽突及其内的乳牙，还可观察到口腔及其内的舌，下巴则表现为有一定曲度的“S”形。在体表无回声羊水的衬托下，胎儿图像表现为侧面剪影像。声束平面略向左或右平行移动，可显示出鼻孔、眼球等结构。临床意义前额后缩(小头畸形)，前额扁平(唐氏综合征)，前额前凸(颅内肿瘤及额部脑膨出)，无鼻或鼻发育不良，喙鼻，鼻骨发育不良或缺失，中央性唇腭裂，双侧唇腭裂所致上颌骨前突，口腔畸胎瘤，舌血管瘤，小下颌，无下颌并耳畸形等。主要观察的解剖结构及内容;（１）眼球：双侧眼球及眼球内晶体大小基本相等，晶体内部为无回声。１４周后，经阴道超声可显示出眼内的晶体，９０％可显示玻璃体动脉。玻璃体动脉一般在３０周后消失。玻璃体动脉表现为玻璃体内的细线状高回声，前端与晶状体后壁相连，向后达眼眶底部；（２）眼眶的大小、眼内距及眼外距：眼眶的大小又称眼距是指眼眶的左、右径；眼内距是指双侧眼眶内侧壁的距离；眼外距是指双侧眼眶外侧壁的距离。２０周以上胎儿正常时眼内距约等于眼眶左右径（眼距）。如果出现异常或明显不对称或不成比例，则应测量这些数据并查阅生长发育参数表来判断；（３）鼻根部骨性结构：呈三角形，前上端窄小，由一对鼻骨板构成，下端宽大，由位于两侧上颌骨额突构成。双侧鼻骨在中线双眼球水平横切面：临床意义双眼球横切面是颜面部系列横切面的基准切面，尤其在显示上唇及上腭时，双眼球横切面是一个非常重要的参照平面，对准确判断是否存在唇腭裂有非常重要的意义。该切面可明确诊断一侧或两侧小眼畸形、无眼畸形、独眼畸形、先天性白内障、眼距过近、眼距过远。对鼻骨发育不良、缺失、鼻发育不良等有辅助诊断价值。鼻唇冠状切面显示双侧鼻孔、鼻翼、鼻柱、上唇、下唇、颏部。鼻唇冠状切面临床意义：无鼻，长鼻或喙鼻，裂鼻，双鼻，鞍鼻，单鼻孔，人中缺如，单侧，双侧或正中唇裂畸形，口角裂畸形，面斜裂畸形，口腔肿瘤，小下颌畸形，无下颌并耳畸等。上牙槽突横切面显示上唇回声，深部为上牙槽骨强回声，左右对称。下颌骨测量切面完整显示一侧下颌骨长轴。显示下颌牙槽骨和下颌支。脊柱矢状或冠状面脊柱呈两条平行的串珠状强回声带，尾端融合，骶尾部略向翘。脊柱横切面从上至下连续扫查，显示各节段椎体与后方的两个椎弓骨化中心呈“品”字形排列，皮肤完整。四腔心切面标准切面：心尖或胸骨旁四腔心，显示四个腔室、房室间隔、左右房室瓣、DAO心脏横径：垂直于心轴的一侧外缘到对侧外缘的最大距离（房室瓣处)。胸腔横径:垂直于胎儿躯体长轴的一侧肋骨外缘到对侧肋骨外缘的最大距离（舒张末期）。回放显示心室舒张末期在同一切面测量心脏横径及胸腔横径。临床意义能明确诊断的异常有：左旋心，右旋心，中位心，心脏移位，心脏异位，左心发育不良综合征，右心发育不良综合征，房室连接不一致，三尖瓣狭窄或闭锁，三尖瓣下移畸形或发育不良，二尖瓣狭窄或闭锁，房室间隔异常的疾病，室间隔缺损，房间隔缺损，房室隔缺损，部分性或完全性肺静脉异位引流，先天性心肌肥厚，先天性心内膜弹力纤维增生症，心脏肿瘤等。提供诊断线索的异常有：左心或右心偏小常是大动脉畸形的线索，如主动脉缩窄或离断，主动脉或肺动脉闭锁等。冠状静脉窦扩张常是永存左上腔静脉或肺静脉异位引流的表现之一，奇静脉扩张常提示下腔静脉离断畸形，房室连接不一致常提示可能存在矫正型大动脉转位等严重畸形左室流出道切面显示左室流出道长轴，升主动脉前壁与室间隔相连续，后壁与二尖瓣前叶相连续。临床意义提供诊断线索畸形：左心发育不良，二尖瓣狭窄或闭锁，二尖瓣关闭不全等。有诊断意义的畸形：膜周部的室间隔缺损、大动脉转位、左室双出口、主动脉骑跨、主动脉闭锁，升动脉狭窄或发育不良、主动脉瓣闭锁或狭窄、主动脉瓣二叶或单叶畸形等。右室流出道切面显示主肺动脉从右心室发出，可见肺动脉瓣回声，其根部与左室流出道方向垂直临床意义右室双出口，大动脉转位，右室流出道狭窄或闭锁，肺动脉狭窄或闭锁等。肺动脉瓣狭窄，肺动脉瓣缺如，肺动脉瓣二叶或单叶瓣畸形，上纵隔三血管切面胸腔从左到右依次为肺动脉主干及与其相延续的动脉导管、主动脉长轴切面及上腔静脉横断面，三者平行排列，内径逐渐变小。上腔静脉后方可见气管横切面。两根动脉内血流方向一致。临床意义SLL型矫正性大动脉转位，镜面右位心，法洛氏四联症，肺动脉闭锁，主动脉发育不良或闭锁，永存动脉干、肺动脉闭锁、主动脉闭锁、永存左上腔静脉、下腔静脉离断，肺静脉异位引流心上型等。动脉导管弓切面显示右室流出道及动脉导管，连接于降主动脉上下腔静脉切面主动脉弓切面右侧，显示上下腔静脉汇入右心房。左心房肺静脉入口切面标准切面同四腔心切面，见左右肺静脉的一支或数支连接于左心房底部，彩超可显示回流至左心房的肺静脉血流。胃泡＋脐静脉切面标准切面：胎儿腹部横切面，显示胎儿胃泡，脐静脉腹内段、门脉左、右支及脊柱的横切面。正常时胃泡位于左侧腹腔。测量指标：腹围。胆囊＋脐静脉切面腹部横切面，显示胆囊及脐静脉，正常时胆囊位于脐静脉的右侧。双肾纵切面•腹部横切面，同时显示脊柱横切面及其两侧的肾脏。脐带入口切面•腹部横切面，显示脐带与腹壁的连接处。临床意义边缘性胎盘脐带入口、胎盘脐带帆状入口、胎盘脐带帆状入口伴血管前置等。膀胱+双脐动脉切面下腹横切面，显示膀胱及