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1附件2二级医院复审督查访谈提纲一、访谈对象1.与患者访谈。每次抽查5名住院患者，详细询问服务告知是否具体，三级查房是否履行，医患沟通是否到位，医务人员是否有不规范诊疗行为，是否有索要红包、索要宴请等违规行为。2.与科主任、护士长访谈。围绕等级医院评审标准中要求掌握的具体内容开展访谈，包括科室发展规划与计划、院科两级目标、岗位职责、科室质量与安全控制、行业规范要求及科室现场管理评价等方面。3.与医护人员访谈。分别访谈高、中、初级医护人员，重点询问医院精神、患者的权利与医务、“三好一满意”、各级人员岗位职责、三基知识、核心制度掌握、科室管理目标要求、应急处置流程要点以及满意度调查等方面。二、访谈参考内容（一）统一要求掌握：1.我院的核心价值观、院训、医院使命、愿景、办院理念、质量理念、服务理念是什么？2.医院发展目标是什么？3.我院院徽的内涵是什么？4.卫生部八不准规定是什么？5.“三好一满意”是什么？6.“三条禁令”指的是什么？7.患者的权利和义务是什么？（二）临床访谈：访谈科主任：21.询问科主任岗位职责2.询问科室发展规划与计划3.询问科室年度目标任务（学科建设、人才培养、科学研究、技术提升、医德医风等方面）4.询问科主任自身建设要求5.询问科室质量控制与安全控制的措施（从不良事件处置、医患纠纷处置、核心制度的保证落实等方面询问）6.熟悉相关法律法规与病人合法权益7.询问是否熟悉病区疑难、危重症患者的病情访谈医师1.询问各级医师岗位职责2.知晓临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程3.询问危急值处置流程4.询问不良事件报告流程5.询问传染病上报流程6.询问住院患者发生坠床的应急处置流程7.熟练掌握手卫生各项操作规范8.熟练掌握本科室诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗规定等9.熟练掌握核心制度（随意挑选一项询问）10.熟练掌握基本技能（随意挑选一项考察）11.询问是否掌握床位患者的病情（随意挑选一名治疗患者）（三）护理访谈访谈病区护士长：1.知晓部门规划、计划的主要内容；护士长以上管理者知晓规划与年度3计划，时间进度完成情况。2.知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。3.查看排班情况，结合本专科特点、护士结构和数量、病人病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法。护理员配置比例是否符合要求，询问管理模式等情况。4.分级管理持续改进的机制和办法，评估其合理性、有效性。5.各级护士岗位培训的制度、培训内容、准出标准、考核记录等。询问护士长病区绩效考核的主要做法、临床带教对于新护士培训的主要做法。访谈病区护士：1.知晓本部门、本岗位（承担的所有岗位、角色）的职责、资质与履职要求。2.知晓护理目标及临床护理质量控制的相关标准，科室细化的质量标准；护理人员100％知晓护理安全(不良)事件报告制度及流程。知晓最近2月内存在的护理问题、不良事件，以及相应的整改措施。3.100%知晓优质护理服务的目标和内涵。询问责任制模式内涵，小组制分工等相关内容。4.知晓危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，风险评估、安全护理制度和措施。5.知晓保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程的主要内容。6.知晓本专科疾病特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等主要内容。7.知晓重点环节应急管理制度，重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案，院内紧急意外事件（停电、停水、火灾等）的护理工作应急预案和处理流程。8.熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并4发症预防措施及处理流程。9.熟知护理核心制度（查对、交接班、分级护理、医嘱执行、危重患者抢救）。责任护士掌握各级护理人员岗位培训内容中护理管理制度内容。10.询问质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进，评估其方法的合理性和成效。访谈特殊护理单元：1.手术室（1）护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。（2）相关护理人员知晓手术室工作制度、岗位职责、操作常规。（3）护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。（4）护理人员知晓根据制定的相关制度、工作流程及SOP。（5）知晓物品消毒灭菌处置方法。（6）护理人员知晓手术室感染预防控制措施与履职要求。访谈手术室护士：察看手术室护士绩效考核与培训是否挂钩，业务培训改进机制是否有效。询问护士长、护理部陪同人员：对手术安全核查执行情况，相关质控监管机制及做法。随机访谈手术医生护士：有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。2.供应室（1）人员知晓工作流程符合规范要求，流程与实际开展工作相符。（2）知晓岗位培训相关内容及效果评价。（3）护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。3.新生儿室（1）知晓岗位培训相关内容及效果评价。5（2）护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。（3）护理人员（含工人）知晓手卫生规范、消毒隔离措施与履职要求。（四）患者访谈住院患者1.入院时是否有健康宣教2.是否知晓床位医生与床位护士3.医生是否每天查房，查房次数4.高值耗材与贵重药品使用前是否告知5.有创检查、操作、输血液制品、麻醉、手术前是否告知其医疗风险，是否签订同意书6.医务人员是否有索要红包、宴请等不规范行为7.对医院提供的饮食是否满意门诊患者1.门诊患者就诊是否经过预约，通过何种方式预约，是否知晓预约方式2.对门诊服务窗口服务质量是否满意3.对门诊诊室医生服务质量是否满意4.门诊区域标识是否清晰、明确5.对门诊便民服务是否满意6.门诊普通医技检查是否当日完成检查和报告