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职业技术学院《内科护理学》教案系（部）医护系授课专业护理班级层次高职授课教师授课学期2014－2015学年第一学期职业技术学院教务处制2职业技术学院教案授课教师授课时间9月1日9月4日9月5日学时2授课班级任务名称糖尿病病人的护理教学目标知识目标1、掌握糖尿病的典型表现、糖尿病酮症酸中毒的概念和护理措施。2、熟悉糖尿病急慢性并发症的表现和治疗原则。能力目标学会应用护理程序对糖尿病病人实施整体护理。素质目标熟练地为糖尿病病人进行健康指导。教学重点糖尿病的护理评估、护理诊断及治疗原则。教学难点糖尿病的护理措施。授课地点阶三、阶五、阶六。教学方法1.讲授。2.启发式教学与案例式教学相结合。教学程序时间安排引入：1分钟教学过程：35分钟归纳小结：2分钟学习评价：2分钟答疑：5分钟教学反思老师应该成为学生学习活动的引导者和组织者。3教学内容教学过程设计【导入新课】患者男，61岁。主诉：口渴多饮伴腰酸疲乏无力3年。患者既往体健，食欲好，工作能力强，身居要职，3年前体检发现糖尿病，长期服用“消渴丸”（每粒含优降糖0.25毫克），血糖仍不能良好控制。刻下：口渴喜饮，食欲旺盛，腰膝酸软无力，周身疲乏，大便偏干。诊查：面色潮红，舌质暗红，苔薄黄略腻，脉象细滑，化验空腹血糖199mg/dl，餐后血糖232mg/dl，糖化血血红蛋白8.3%。该病人诊断为糖尿病。请思考：通过该病例，同学们能否对糖尿病的认识有初步了解？下一步应该如何治疗？如何护理？【讲授新课】一、概述概念糖尿病是一个由于胰岛素绝对或相对不足，或者伴有靶细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖增高，进而引起三大物质代谢紊乱的内分泌代谢性疾病。分型目前分成四大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，1、1型糖尿病（T1DM）：有2种亚型，即免疫介导和特发型DM。1型糖尿病的病人有胰岛B细胞的破坏，导致胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向，病人需要依赖胰岛素治疗。2、2型糖尿病（T2DM）：占据本病群体之大多数（95％），难以精确下定义。2型糖尿病主要病理生理改变从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，这些病人在疾病的初期甚至终生都不需要依赖胰岛素治疗；本型可发生在任何年龄，但多见于成年，因肥胖、肥胖以及缺乏体力活动而增高，遗传易感性较强；很少自发性发生酮症酸中毒，却易发生大血管病变和微血管病变。3、其他特殊类型的糖尿病4、妊娠期糖尿病（GDM）病因及发病机制（一）1型糖尿病：分6个阶段1、第一期――遗传学易感性2、第二期――启动自身免疫反应激发学生学习的兴趣。43、第三期――免疫学异常4、第四期――进行性胰岛β细胞功能丧失5、第五期――临床糖尿病6、第六期：在T1DM发病数年后，多数患者胰岛B细胞完全破坏，胰岛素水平较低，失去对刺激物的反应，糖尿病的临床表现明显。（二）2型糖尿病1、遗传易感性：T2DM有较强的遗传性，它不是一个单一的疾病，可由多基因变异引起，在病因和表现型上均有异质性。2、胰岛素抵抗和B细胞功能的缺陷3、IGT(糖耐量减低)和TFG（空腹血糖调节受损）4、糖尿病：此期可无明显症状，或逐渐出现症状，或出现糖尿病并发症的表现，血糖肯定升高，并达到糖尿病的诊断标准。二、护理评估1、健康史：病人有无家族史；有无病毒感染史；了解妊娠次数，有无分娩巨大儿史等。2、身体状况（一）代谢紊乱综合症本病为慢性进行性疾病，早期可无症状。当疾病逐渐进展时，可出现“三多一少”，即多尿、多饮、多食、体重减轻的典型症状。常伴有软弱、乏力、女性外阴瘙痒等现象。1．多尿因血糖升高，大量葡萄糖从肾脏排出致尿渗透压增高，阻碍肾小管对水的重吸收，大量水分随糖排出形成多尿。病人排尿次数和尿量明显增多，每日尿量可达3000～5000ml，甚至可达1O000ml。2．多饮因多尿丢失大量水分而出现口渴、多饮。3．多食因胰岛素不足，使体内葡萄糖不能充分利用而自尿中丢失。为了补偿损失的糖分，维持机体活动，病人多有饥饿感，从而导致食欲亢进、易饥多食。4．消瘦病人体内葡萄糖不能充分利用，蛋白质和脂肪消耗增多，加之失水，引起体重减轻、乏力和消瘦。（二）并发症1.急性并发症酮症酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。高血糖高渗透压综合征糖尿病低血糖2.慢性并发症1、大血管病变：引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉和肢体动脉硬化。病人表现为心慌、心前区疼痛、浮肿、腰痛等；下肢动脉硬化者可有下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛5行，严重供血不足可致肢端坏疽。目前冠心病和脑血管病是糖尿病的主要死因。2、微血管病变：微血管指微小动脉和微小静脉之间，管腔直径在100um以下的毛细血管及微血管。主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其典型改变包括微循环障碍、为血管瘤形成和微血管基底膜增厚。3、糖尿病足：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。足部溃疡多见，由于皮肤小动脉病变使供血不足，神经营养不良和外伤所致，溃疡较深，无痛，不易愈合。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。3、心理-社会状况：焦虑、恐惧、抑郁；评估家庭对疾病的认识、对病人的支持情况等。4、辅助检查尿糖测定；血糖测定；胰岛素、C肽释放试验；糖化血红蛋白测定5、诊断要点糖尿病诊断标准；空腹血浆葡萄糖；葡萄糖负荷后2小时血糖。6、治疗原则及主要措施目前强调糖尿病应坚持早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。通过控制饮食、运动疗法、使用降糖药物和胰岛素，达到控制高血糖、纠正代谢紊乱、消除糖尿病症状、防止和延缓并发症发生的目的。（一）糖尿病健康教育（二）控制饮食：主食提倡用粗制米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。（三）适当运动（四）自我监测血糖（五）用药治疗1．口服降糖药（1）磺脲类主要作用机制是刺激胰岛素分泌，也可通过生长抑制素抑制胰高血糖素分泌，从而降低血糖，适用于有一定胰岛功能、经饮食控制效果不满意的2型糖尿病。（2）双胍类其作用机制可能为促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。（3）α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：常用的药物有阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖（倍欣）。（4）胰岛素增敏剂：本类为噻唑烷二酮（TZD），也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。62．胰岛素胰岛素的应用，了解其适应症及各种胰岛素的作用。3．胰腺和胰岛移植：成功的胰腺或胰岛移植可以纠正代谢异常，并渴望防止糖尿病微血管病变的发生和发展。胰腺移植因其复杂的外分泌处理和严重的并发症而受到限制，尚处在临床实验阶段。4．糖尿病合并妊娠的治疗：饮食治疗原则同非妊娠者。整个妊娠期间监测血糖水平、胎儿的生长发育情况。单纯饮食控制不佳者应采用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药。由于纫36周前早产婴死亡率高，38周后胎儿宫内死亡率增高，因此，妊娠32～36周宜住院治疗直至分娩，必要时进行引产或剖腹产。产后注意新生儿低血糖症的预防和处理。5．糖尿病酮症赛中毒的治疗（1）输液（2）胰岛素治疗通常采用小剂量胰岛素治疗方案，将速效胰岛素加入生理盐水中持续静滴。（3）纠正电解质及酸碱平衡失调（4）防治诱因和处理并发症6．高渗性非酮症糖尿病昏迷：治疗上大致与酮症酸中毒相似。三、护理诊断1．营养失调：低于机体需求量与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2．有感染的危险：与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。3．有皮肤完整性受损的危险：与感觉障碍、皮肤营养不良有关。4．潜在并发症：（1）酮症酸中毒与代谢紊乱，酮体在体内堆积有关。（2）低血糖与胰岛素使用不当，饮食不当有关。（3）糖尿病足与足部缺血性溃疡、营养不良性皮肤溃疡有关。四、护理目标1.病人体重恢复正常并保持稳定，血糖、血脂维持理想水平。2.病人能够采取有效措施预防感染的发生。3.病人未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理。五、护理措施（一）控制饮食1．每日热量计算病人的性别、年龄、身高查表或计算理想体重，然后参照理想体重和活动强度计算每日所需总热量。2．蛋白质、脂肪、碳水化合物分配饮食中蛋白质含量成人按每日每公斤标准体重0.8～1.2g计算，儿童、孕妇、乳母、营养不良或有慢性消耗性疾病者可增至每日每公斤体重1.2～71.5g，脂肪每日每公斤标准体重按0.6～1.0g计算，其余为碳水化合物。按上述计算蛋白质量约占总热量12%～15%，脂肪约占30%，碳水化合物约占50%～60%。3．三餐分配：按食物成分表将上述热量折算为食谱，三餐分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。三餐饮食内容要搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白质，且要定时定量，这样有利用减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。按此食谱食用2～3周，血糖可下降，如血糖控制不理想应作必要的调整。4．糖尿病病人饮食注意事项：（1）严格定时进食。（2）控制饮食的关键在于控制总热量。（3）严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等。（4）病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖。（5）保持大便通畅、多食含纤维素高的食物。（6）每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。（二）适当运动1．锻炼方式步行、慢跑、骑自行车、健身操、太极拳、游泳及家务劳动等需氧运动，对糖尿病病人均适合。2．注意事项低血糖、酮症、诱发性心血管意外或运动系统损伤等是其副作用。为了防止上述副作用的出现。（三）病情观察监测血糖；检测低血糖反应；检测急性并发症等。（四）用药护理1．口服降糖药护理（1）磺脲类药物的主要副作用是低血糖反应，同时还有不同程度的胃肠道反应、皮肤瘙痒、胆汁淤积性黄疸、肝功损害、再生障碍性贫血、容血性贫血、血小板减少、白细胞减少等。（2）双胍类药物的主要不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等，偶有过敏反应。因双胍类促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。（3）а葡萄糖苷酶抑制剂：常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻，经治疗一段时间后可减轻。单用本药不引起低血糖，但如与磺脲类或胰岛素合用，仍可发生低血糖，进食双糖或淀粉类食物无效。此药在肠道吸收甚微，故无全身不良反应，但对肝、肾功能不良者应慎用。不宜用于有胃肠道功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。2．胰岛素（五）并发症的护理（1）低血糖护理病情监测：低血糖发生时病人常有饥饿感，伴软弱无力、8出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。睡眠中发生可突然觉醒，皮肤潮湿多汗，部分病人有饥饿感。低血糖紧急护理措施包括：①进食含糖的食物；②静脉推注5O%葡萄糖40～60ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法；③胰高血糖素1mg肌注，适用于一时难以建立静脉通道的院外急救或病人自救。（2）糖尿病足护理1.观察与检查：观察足部颜色、温度、动脉搏动。足部有无病变：如鸡眼、甲沟炎、甲癣、水泡等。2．促进肢体血液循环3．保护足部4．预防足部外伤：不能赤脚走路，手足冰冷需使用热水袋或用热水清洗时，应注意防止烫伤。（六）糖尿病酮症酸中毒的护理病情监测：生命体征、意识、瞳孔，记液体出入量。症状体征观察：口渴、呼吸深快有兰苹果味等。检测尿糖、血糖、酮体的变化。酮症酸中毒紧急护理措施（七）心理护理（八）健康指导1．加强糖尿病的健康教育2．预防感染：生活规律，戒烟酒，注意个人卫生，预防各种感染。3．指导病人认识并发症先兆：如糖尿病酮症酸中毒的诱因及提示酮症酸中毒的先兆症状，及时就医。4．了解糖尿病治疗控制的要求，定期随访，以了解病情控制情况，及时调整用药剂量。每年定期全身检查，以尽早防治慢性并发症。9教学内容教学过程设计【归纳小