基因报告系统的建立-20131223

基因报告系统的建立及内容杨莉萍卫生部北京医院药学部临床药理室2013年12月24日内容1.SNP与药物基因检测2.药物基因检测报告的建立华法林相关基因氯吡格雷相关基因美托洛尔相关基因3.报告单的结构4.小结近60%药物的不良反应与基因相关1991~2000年：18份ADR报告中，发生率最高的药物-27个~60%（16个）与一种药酶基因多态性(特别是PM)有关如卡马西平，氟西汀，布洛芬，丙咪嗪，异烟肼，萘普生，利福平，茶碱，异搏定，华法林，苯妥英若依据患者个体的基因多态性给药即可大大减少ADR的发生!人类基因研究的重大发现人类基因总数：3-3.5万个——说明人类使用基因比其它物种高效。基因分布：“热点”区域——基因密度高“荒漠”区域——不携带人类基因基因密度：在第17、19、22号染色体上最高在第X、Y、4、18号染色体上密度较小重复序列：大约1/3以上基因组包含重复序列；相同密码：人与人之间99.99%的基因密码是相同的人类单核苷酸多态性（SNP）的比例约为1/1250bp，不同人群仅有140万个核苷酸差异；每个人都有自己的一套SNP，它对“个性”起着决定的作用。药物基因多态性存在于•药物代谢酶（P450、TPMT、UGT）•药物作用靶点（β1受体，G蛋白，α-Adducin）•药物转运载体（P-gp/MDR-1）•人类白细胞抗原（HLA-B*1502/*5801/*5701）▼药物效应和毒副作用的个体差异SNPSNP的特性因人而异，由遗传差异决定，终生不变与药物的疗效、不良反应有关SNP的检测方法要求：检测出单个碱基的突变结果要求：定性——报告是什么样本要求：正常体细胞——血细胞检测结果的应用根据“遗传特性”——SNP的不同给予适当的剂量选择适当的药物避免不当的药物临床意义争取最佳疗效避免不良反应减少患者痛苦减轻医保负担目前我院能检测的基因I华法林：VKORC1；CYP2C9*3他克莫司、环孢素：CYP3A5*3；CYP3A4*1B糖皮质激素类：PAI-1；ABCB1卡马西平、苯妥英钠：HLA-B*1502别嘌醇：HLA-B*5801伊立替康：UGT1A1*28硝酸甘油：ALDH2硫鸟嘌呤、硫唑嘌呤、巯基嘌呤、铂类：TPMT*3C卡培他滨、氟尿嘧啶、替加氟尿嘧啶：DYPD*2A目前我院能检测的基因II氯吡格雷□伏立康唑□奈非那韦CYP2C19*2奥美拉唑□兰索拉唑□泮托拉唑CYP2C19*3西酞普兰□依地普伦□舍曲林CYP2C19*17目前我院能检测的基因III美托洛尔□卡维地洛□普罗帕酮□普奈洛尔阿米替林□去甲替林□氯米帕明□氟卡尼CYP2D6*2氟西汀□度洛西汀□帕罗西汀□丙米嗪CYP2D6*5西酞普兰□文拉法辛□托莫西汀□多塞平CYP2D6*10氟哌啶醇□珠氯噻醇□奥氮平□氯氮平CYP2D6*14氟哌噻吨□阿立哌唑□利培酮CYP2D6*2XN他莫昔芬□可待因□羟考酮□曲马多噻托溴铵□特比萘芬□氯雷他定内容1.SNP与药物基因检测2.药物基因检测报告的建立华法林相关基因氯吡格雷相关基因美托洛尔相关基因3.报告单的结构4.小结临床关心的药物与基因华法林氯吡格雷美托洛尔CYP2C9CYP2C19CYP2D6华法林：CYP2C9的底物CYP2C9*2或CYP2C9*3基因携带者需要小剂量华法林需要更长时间达到目标INR值出血危险增加AithalGPinLancet(1999),HigashiMKinJAMA(2002)CYP2C9基因3突变位点的发生率SNP中国人（频率）白人（频率）CYP2C9*10.9630.77CYP2C9*20.0010.15CYP2C9*30.0360.08DNA检测仪中给出的报告结果序号检测基因检测位点检测结果1CYP2C9*31075AC（rs1057910）AA：CYP2C9*1/*1野生型2VKORC1-1639GA（rs9923231）AA：VKORC1突变纯合型个体化用药建议：检测结果表明，CYP2C9酶活性正常，而VKORC1酶表达水平降低。在此基础上，综合受检者年龄，体重，身高，性别和民族因素，建议华法林：（1）起始剂量5mg/day，服用4天；（2）从第5天开始用维持剂量1.7-3.7mg/d；（3）华法林的作用还受合用药物和其它因素的影响，故仍需根据INR值调整剂量；（4）维持INR值在2~3之间。说明：华法林的抗凝作用和引起出血的副作用，主要受环境因素（年龄、性别、体重、疾病、饮食中维生素K摄入）和遗传因素的影响。已知华法林的代谢酶CYP2C9和作用靶点（VKORC1）遗传多态性是主要的影响因素。相关性研究表明，患者性别、年龄、身高、体重以及CYP2C9和VKORC1基因多态性可预测50~60%的华法林剂量个体差异。人工判读后给出的报告结果CYP2C9酶活性正常VKORC1酶表达水平降低VKORC1:华法林的靶点维生素K环氧化物还原酶复合物1（VKORC1）−1639GA（AAtypeorGGtype)GG基因型携带者，VKOR表达水平正常，维生素K循环正常，华法林用量正常AA基因型携带者，VKOR表达水平下降，维生素K循环受限，华法林用量小GA基因型携带者，VKOR表达水平部分下降，维生素K循环部分受限，华法林用量适当减少VKORC1酶的表达情况及影响3mg/day7mg/day药物基因检测对华法林的作用根据基因型-环境因素–预测初始剂量–预测维持剂量华法林的初始剂量表1.药物基因组学指导的华法林起始剂量(mg)VKORC1CYP2C9AAACCCGG10107.5GA107.55AA555华法林的推荐剂量I基于CYP2C9的及VKORC1基因型，建议华法林的每日用量(mg/d)VKORC1基因型CYP2C9基因型*1/*1*1/*2*1/*3*2/*2*2/*3*3/*3GG5-75-73-43-43-40.5-2GA5-73-43-43-40.5-20.5-2AA3-43-40.5-20.5-20.5-20.5-2影响华法林抗凝作用的因素环境因素：年龄、体重、疾病、饮食中维生素K摄入遗传因素：性别代谢酶：CYP2C9遗传多态性作用靶点：VKORC1遗传多态性华法林的推荐剂量II在基因型的基础上综合受检者年龄+体重+身高+性别+民族因素运用公式进行计算公式的出处国际华法林药物遗传学联盟Dadafrom:4043patientsValidationcohort:1009subjects公式的内涵报告什么建议什么对华法林相关基因检测的说明华法林的抗凝作用和引起出血的副作用，主要受环境因素（年龄、性别、体重、疾病、饮食中维生素K摄入）和遗传因素的影响已知华法林的代谢酶CYP2C9和作用靶点（VKORC1）遗传多态性是主要的影响因素。相关性研究表明，患者性别、年龄、身高、体重以及CYP2C9和VKORC1基因多态性可预测50~60%的华法林剂量个体差异。DNA检测仪中给出的报告结果AA：CYP2C9*1/*1野生型GA：VKORC1突变杂合型华法林作用相关基因序号检测基因检测位点检测结果1CYP2C9*31075AC（rs1057910）AA：CYP2C9*1/*1野生型2VKORC1-1639GA（rs9923231）GA：VKORC1突变杂合型个体化用药建议：检测结果表明，CYP2C9酶活性正常，而VKORC1酶表达水平部分降低。在此基础上，综合受检者年龄，体重，身高，性别和民族因素，建议华法林：（1）起始剂量10mg/day，服用4天；（2）从第5天开始用维持剂量2.5-4.5mg/d；（3）华法林的作用还受合用药物和其它因素的影响，故仍需根据INR值调整剂量；（4）维持INR值在2~3之间。说明：华法林的抗凝作用和引起出血的副作用，主要受环境因素（年龄、性别、体重、疾病、饮食中维生素K摄入）和遗传因素的影响。已知华法林的代谢酶CYP2C9和作用靶点（VKORC1）遗传多态性是主要的影响因素。相关性研究表明，患者性别、年龄、身高、体重以及CYP2C9和VKORC1基因多态性可预测50~60%的华法林剂量个体差异。DNA检测仪中给出的报告结果AC：CYP2C9*1/*3突变杂合型AA：VKORC1突变纯合型华法林作用相关基因（临床效果不佳）序号检测基因检测位点检测结果1CYP2C9*31075AC（rs1057910）AC：CYP2C9*1/*3突变杂合型2VKORC1-1639GA（rs9923231）GA：VKORC1突变杂合型个体化用药建议：检测结果表明，CYP2C9酶活性部分降低，而VKORC1酶表达水平降低。在此基础上，综合受检者年龄，体重，身高，性别和民族因素，建议华法林：（1）起始剂量7.5mg/day，服用4天；（2）从第5天开始用维持剂量1.7-3.7mg/d；（3）华法林的作用还受合用药物和其它因素的影响，故仍需根据INR值调整剂量；（4）维持INR值在2~3之间。说明：华法林的抗凝作用和引起出血的副作用，主要受环境因素（年龄、性别、体重、疾病、饮食中维生素K摄入）和遗传因素的影响。已知华法林的代谢酶CYP2C9和作用靶点（VKORC1）遗传多态性是主要的影响因素。相关性研究表明，患者性别、年龄、身高、体重以及CYP2C9和VKORC1基因多态性可预测50~60%的华法林剂量个体差异。华法林作用相关基因序号检测基因检测位点检测结果1CYP2C9*31075AC（rs1057910）AA：CYP2C9*1/*1野生型2VKORC1-1639GA（rs9923231）GG：VKORC1野生型个体化用药建议：检测结果表明，CYP2C9酶活性正常，而VKORC1酶表达正常。在此基础上，综合受检者年龄，体重，身高，性别和民族因素，建议华法林：（1）起始剂量10mg/day，服用3天；（2）从第4天开始用维持剂量5-7mg/d；（3）华法林的作用还受合用药物和其它因素的影响，故仍需根据INR值调整剂量；（4）维持INR值在2~3之间。说明：华法林的抗凝作用和引起出血的副作用，主要受环境因素（年龄、性别、体重、疾病、饮食中维生素K摄入）和遗传因素的影响。已知华法林的代谢酶CYP2C9和作用靶点（VKORC1）遗传多态性是主要的影响因素。相关性研究表明，患者性别、年龄、身高、体重以及CYP2C9和VKORC1基因多态性可预测50~60%的华法林剂量个体差异。华法林基因检测的意义减少血栓事件减少出血事件缩短调药时间降低医疗开支临床关心的药物与基因华法林氯吡格雷美托洛尔CYP2C9CYP2C19CYP2D6氯吡格雷用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件心肌梗死患者（从几天到小于35天）缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）确诊外周动脉性疾病的患者急性冠脉综合征的患者非ST段抬高性急性冠脉综合征（PCI术后）ST段抬高性急性冠脉综合征患者氯吡格雷：药代动力学特性吸收：氯吡格雷是一个前体药85%在肠道被脂酶水解灭活分布：与人血浆白蛋白可逆性结合（94％－98％）代谢：15%在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是CYP3A、CYP2C19、CYP2B6、CYP1A2也有一定作用。血浆半衰期：6小时，活性代谢物半衰期为30分钟达峰时间：45分钟排泄：5天内50％由尿液排出，46％粪便排出说明书DNA检测仪中给出的报告结果GGGACYP2C19*1/*3突变杂合型CCGGGGCYP2C19*1/*1野生型CCGAGGCYP2C19*1/*2突变杂合型CCAAGGCYP2C19*2/*2突变纯合型CC氯吡格雷作用相关基因序号检测基因检测位点检测结果1CYP2C19*29154GA(rs4244285)GG2CYP2C19*37948GA(rs4986893)GGCYP2C19*1/*1野生型3CYP2C19*17-806CT(rs12248560)CC1CYP2C19*29154GA(rs4244285)AA2