诊断学规范心脏检查教案

1西藏民族大学教案2015～2016学年第一学期课程名称诊断学院（部）医学院教研室(实验室)临床教研室授课班级2013级五年制班主讲教师白骕职称副主任医师使用教材《诊断学》第8版二○一五年八月2课程名称体格检查总计：5学时课程类别专业必修课学分讲课：4学时实验：1学时上机：0学时任课教师白骕职称副主任医师授课对象专业班级：2013级五年制班共4个班教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：1.掌握诊断学的概念、学习内容。2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。3.熟悉诊断学学习的要求方法。教学重点及难点：诊断学的概念、内容和学习方法。教学基本内容方法及手段心脏检查心脏视、触、叩诊•视诊Inspection–正常心前区–心前区隆起–心尖搏动：正常心尖搏动、心尖搏动的移位、强度与范围的改变、负性心尖搏动–心前区异常搏动•触诊palpation–心尖搏动–震颤–心包摩擦感•叩诊Percussion–叩诊法–叩诊顺序–心浊音界改变及意义一、视诊Inspection（一）视诊方法：胸廓的切线位平视、胸部正位观察（二）、视诊内容：1、正常心前区(NormalPrecordium)：左右对称2、心前区隆起与凹陷•（1）心前区隆起：肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。•先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄。•是儿童先天性心脏病的一种，也是最为严重的一种，是最为常见的紫绀型先心病，由多媒体讲解举例讲解音像讲解3•肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨及右室肥厚四种畸形组成，故叫法洛四联症。•后天性：风湿性心脏病•（2）心前区饱满：大量心包积液挤压心前区使之饱满。心包积液、主动脉扩张•（3）心前区凹陷：胸廓的骨性改变。佝偻病性胸廓3、心尖搏动(Apicalimpulse)（1）定义：主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。（2）正常心尖搏动：位置：成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5---1.0cm处。范围：以直径计为2.0---2.5cm.4、心尖搏动移位——心尖搏动位置的改变（1）生理性：体位改变、胖瘦、小儿、妊娠；（2）病理性：心脏原因：右心室扩大：心尖搏动向左侧移位；左心室扩大：心尖搏动向左下移位双心室扩大：心尖搏动向左下移位，伴心界向两侧扩大心脏外原因：肺或胸腔变、腹部病变5、心尖搏动强度与范围的改变（1）减弱：生理性：胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄病理性：扩张型心肌病、急性心梗，心包积液、缩窄性心包炎；肺气肿、胸水或气胸、心肌炎；（2）增强：生理性：胸壁薄、肋间隙增宽、剧烈运动、情绪激动病理性：高热、严重贫血、甲亢、左心室肥大6、负性心尖搏动(Inwardimpulse）（1）概念：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷。（2）意义：心包与周围组织的粘连，粘连性心包炎；重度右心室肥厚。7、异常搏动（AbnormalImpulse）（1）胸骨左缘３－４肋间搏动：右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)、房间隔缺损（pathogenesy）（2）剑突下搏动：右心室肥大（rightventricularhypertrophy)、肺源性心脏病剑突下搏动右心室收缩期搏动与腹主动脉搏动的鉴别：两种方法：其一是患者深吸气后，搏动增强则为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。（3）心底部搏动胸骨左缘２肋间—肺动脉高压、肺动脉扩张.胸骨右缘２肋间—升主动脉扩张、主动脉弓动脉瘤.4二、触诊(Palpation）补充验证确定视诊所见检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期(systolicperiod)或舒张期(diastolicperiod)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹、单指指腹进行触诊（一）、心尖搏动及其他搏动（ApexandOtherImpulse）1、正常情况：位置同上，可触及或不可触及2、异常情况（1）心尖区抬举性搏动：是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大。见于左心室肥大，是左心室肥大的可靠体征。（2）胸骨左下缘收缩期抬举性搏动：是右心室肥厚的可靠指征。（3）其他搏动：胸骨左缘３－４肋间搏动、剑突下搏动、心底部搏动；（二）、震颤（Thrill）猫喘1、定义：触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感。与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似。又称猫喘。为器质性心脏病的体征之一。2、产生机制（与杂音相同）：血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）。3、发现震颤后应首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。4、心前区震颤的临床意义(见147页表3-5-8)部位时相常见病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3-4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全5、意义见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄(mitralstenosis)，主动脉瓣狭窄(aorticstenosis)，先天性心脏病。6、意义与分期（1）收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。（2）舒张期震颤：二尖瓣狭窄（3）连续性震颤：动脉导管未闭（PDA）7、影响因素（1）声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。（2）心脏与胸壁的距离。5（三）、心包摩擦感1、定义：心脏收缩时心包脏壁两层摩擦产生的振动，传到胸壁。2、机理：心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，脏、壁二层摩擦而产生的振动。3、意义：各种心包炎(pericarditis)4、触诊部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间。收缩期、舒张期皆可触及。以收缩期、前倾坐位、呼气末更为明显。心包积液(pericardioleffusion)时消失。三、叩诊（Percussion）1、目的：确定心界大小及其形状。绝对浊音界（不被肺遮盖的部分）相对浊音界（心脏左右缘被肺遮盖的部分）–相对浊音界反映心脏的实际大小2、叩诊方法：间接叩诊法。以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，以右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。3、心脏叩诊的顺序：（1）先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2—3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2）对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。4、正常心界的测量正常成人心相对浊音界右界(cm)肋间左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9(左锁中线距胸骨中线为8-10cm)5、心浊音界各部分的组成（1）左界：2肋间处：肺动脉段3肋间处；左心耳4、5肋间：左心室（2）右界：•2肋间处：升主动脉和上腔静脉•3肋间以下为右心房（3）心底部：•2肋间以上为心底部•主动脉到左心室之间为心腰部•心尖部由左心室构成66、心脏浊音界的改变及其临床意义（1）、心脏本身病变•①左心室增大：心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型。也称谓“主动脉型心”或“靴形心”。见于高心病、主动脉瓣狭窄。•②右心室增大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大。见于肺源性心脏病、房间隔缺损。•③双心室增大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”。扩张型心肌病、全心衰。•④左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓“梨形心”。二尖瓣狭窄•⑤心包积液：心界双侧扩大，随体位而变化。各种心包炎、心包积液•（2）、心脏以外因素•①气胸(pneumothorax)及胸腔积液(pleuraleffusion)：患侧心界叩不出；心界移向健侧。•②胸膜粘连、增厚与肺不张：心界移向患侧。•③肺气肿(emphysema)：心脏浊音界缩小•④腹腔巨大肿瘤或腹水：横隔抬高、心脏横位，以致心浊音界向左增大。•⑤胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出四、心脏听诊听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜区听诊的检查方法。它难以掌握，但有用而准确。某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、动脉导管未闭等通过听诊即可诊断。1、听诊方法：患者体位：平卧位，必要时改变体位，或做深吸气或深呼气或适当运动后听诊。（对疑有二尖瓣狭窄者，宜嘱患者取左侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。）2、听诊区：心脏瓣膜听诊区定义：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位。传统心脏瓣听诊区：4个瓣膜5个区3、听诊顺序：心尖区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区4、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。（一）、心率（HeartRate)•心率：指每分钟心搏的次数。正常人在安静、清醒的情况下心率范围60—100次/分。HR60次/分为心动过缓;HR100次/分为心动过速。•计数：在心尖部听诊数第一心音•心率变化：小儿心率快、老年人心率慢、女性稍快（二）、心律（CardiacRhythm)•心律：指心脏跳动的节律，即心跳是否整齐。•正常人心律基本规则或轻度不齐。部分青年人可出现随呼吸改变的心律，7吸气时心率增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐（sinusarrhythmia)。无临床意义。•常见心律失常：期前收缩(prematurebeat)、心房纤颤(atrialfibrillation)期前收缩•定义：是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后常有一较长的间歇。•早搏可来自各种不同的异位节律点，以室性最多见，其次是房性，交界性少见，但听诊不能鉴别。•连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩，称二联律。每两次窦性搏动后出现一次期前收缩，则称为三联律。多源性早搏多为器质性病变所致.•心房颤动•听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）•临床意义：常见于风心病二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病和甲亢等。少数原因不明称特发性。••三、心音（CardiacSound)•心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。按其在心动周期中出现的先后次序，依次命名为：•第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。•通常情况下，只能听到2个心音S1、S2，第三心音（S3）在部分青少年可闻及。•第四心音（S4）特弱而一般听不到。若闻及S4则为病理性。••（一）第一心音：标志着心室收缩，收缩期开始•产生机理：二、三尖瓣关闭，瓣叶震动—主要原因，半月瓣开放及心肌收缩产生震动，•血流冲击心室壁和血管壁产生震动•特点：低调、较响、时间长、性质钝、与心脏搏动同时、心尖部最清楚。•（二）第二心音：标志着舒张期的开始产生机理：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭引起的震动，因不同步而形成二个成分A2及P2—主要原因，房室瓣开放及腱索引起的震动，血流冲击。特点：调高、强度低、性质钝、时间短、出现于心脏搏动之后、心底部清楚。S1与S2的区别：S1强、钝、低，S1与心脏搏动同时出现，S2距离S1比下一个周期的S1距离短。听诊同时触诊心尖或颈动脉搏动，与搏动同时出现者为第一心音，出现在搏动之后者为第二心音。•第一心音与第二心音的特点标志机制特点音调强度性质历时心尖搏动最响部位8S1心室收缩开始二、三尖瓣关闭较低较响较钝较长0.1s同时心尖部S2心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭较高较S1低较S1清脆较短0.08s之后心底部（三）、第三心音：出现于舒张早期，第二心音之后产生机理：舒张早期，心室快速充盈，血流冲击心室壁、腱索和乳头肌紧张引起的振动。特点：调低、强度弱、性质钝、时间短，心尖部及内上方清楚（呼气末）意义：少、儿可闻及，成人听不见。（四）第四心音：出现于舒张晚期（收缩期前），位于第一心音前。产生机理：心房收缩使房室瓣紧张而