慢阻肺的评估与稳定期的管理

1慢阻肺的临床评估与稳定期的管理什么是慢阻肺?慢阻肺(慢性阻塞性肺病,COPD)慢性：意思是指长期的阻塞性：意味着气道变窄，使空气进出肺部受限肺疾病：是指疾病发生在肺和气道慢阻肺定义GOLD2015一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响*本定义以呼吸生理障碍为特征，有别于慢性支气管炎和肺气肿,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）4主要内容慢阻肺的临床评估慢阻肺的治疗药物慢阻肺稳定期的管理5慢阻肺的临床评估症状气流受限程度急性加重的风险合并症判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响以及未来发生急性加重的风险，最终目的是指导治疗目的6慢阻肺的临床评估--症状最新版GOLD推荐使用：仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷7慢阻肺的临床评估--肺功能慢阻肺气流受限严重程度——肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC0.70GOLD1FEV1≥80%预计值GOLD250%≤FEV180%预计值GOLD330%≤FEV150%预计值GOLD4FEV130%预计值GOLD20148慢阻肺的临床评估--急性加重风险根据既往每年急性加重次数和肺功能评估发生急性加重的风险提示高风险的预测指标是过去的1年中急性加重次数≥2次，或只要住院1次即为高风险。FEV150%预计值GOLD20149慢阻肺的临床评估--合并症常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险10（C）（D）（A）（B）风险(急性加重病史)风险(气流受限的GOLD分类)4321≥210CAT10CAT≥10症状mMRC2mMRC≥2呼吸困难患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQA低风险、症状较少GOLD1-2≤10-1100~1B低风险、症状较多GOLD1-2≤1≥2≥10＞1C高风险、症状较少GOLD3-4≥20-1100~1D高风险、症状更多GOLD3-4≥2≥2≥10＞1慢阻肺综合评估2015GOLD评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院＞1次考虑为高风险）11其它评估方法影像血氧或动脉血气分析肺容积和弥散功能运动试验综合评分α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查12主要内容慢阻肺的临床评估慢阻肺的治疗药物慢阻肺稳定期的管理13慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重次数，改善健康状况，增加运动耐量3慢阻肺患者应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应证和治疗反应来选择药物。2至今为止，没有一种药物可以延缓肺功能的持续下降14抗胆碱能药•SAMA•LAMA（噻托溴铵）β2受体激动剂•SABA•LABA（福莫特罗）糖皮质激素(吸入用与全身用)•磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要治疗用药：15支气管扩张剂的不同药理作用平滑肌细胞收缩舒张cAMPAMPM1M2M3cGMP茶碱激动气道平滑肌的β2受体，发挥支气管扩张作用。抗胆碱能药物•减少细胞内cAMP分解，降低•平滑肌张力，抑制炎性介质、•细胞因子释放β2受体激动剂阻断乙酰胆碱结合M受体,发挥支气管扩张作用支气管扩张剂是慢阻肺治疗核心药物16正常气道有一定的胆碱能张力，使气道处于轻微收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应吸烟等因素导致迷走神经张力增高，乙酰胆碱分泌增多，气道管径缩小。抗胆碱能药物BarnesPJ(1999)正常慢阻肺迷走神经张力增高迷走神经乙酰胆碱阻力1/半径417异丙托溴铵急性发作期缓解用药2～4喷，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）气雾剂非选择性M-R拮抗剂短效抗胆碱能药(SAMA)名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型噻托溴铵稳定期治疗基础用药口干少见粉雾剂一天一次长效抗胆碱能药(LAMA)高选择性M-R拮抗剂182受体激动剂作用机制--信号传导途径2-ARGs激活AC激活cAMP(胞内)Ca2＋支扩作用Gs–兴奋性G蛋白AC-腺苷酸环化酶cAMP-环磷酸腺苷PKA-环磷酸腺苷依赖性蛋白激酶β2激动剂细胞膜受体腺苷酸环化酶细胞核G蛋白cAMP反应元件19短效2激动剂（SABA）名称应用起效时间药效持续时间副作用现有剂型沙丁胺醇、特布他林缓解用药数分钟4∼6小时肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂福莫特罗规律使用，药效不会减低3分钟12小时较少干粉剂长效2激动剂(LABA)20抗胆碱能药＋β2受体激动剂两种药物相互作用机制可能基于以下：1、交感神经和副交感神经的支气管扩张作用旁路相互独立2、β2受体与M胆碱受体在大小气道中的分布不同3、两种受体之间存在相互作用：阻断M胆碱受体可能增强β2受体的活化GOLD2014指出：联合噻托溴铵和福莫特罗，已被证实比单用对FEV1有更大的改善[1,2]。LABA+LAMA是潜在更强效的支气管扩张剂[3]，联用噻托溴铵和福莫特罗，比沙美特罗氟替卡松对FEV1有更大的改善[4]。[1].COPD2009;6:17-25.[2].EurRespirJ2005;26:214-22.[3].PulmonaryPharmacology&Therapeutics23(2010)257-267.[4].RabeKFetal.Chest2008;134:255-62.21吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂联合吸入激素+β2激动剂比各自单用效果更好，但也增加了肺炎的风险。一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于死亡率的影响有统计学意义。目前，联合的有沙美特罗/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特罗(320/9)两种剂型。22糖皮质激素气道炎症慢阻肺哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想慢阻肺治疗中的疗效不如在哮喘治疗中明显在慢阻肺稳定期的应用仅限于部分有适应证的患者抗炎药物总体评价23吸入糖皮质激素（ICS）重度和极重度慢阻肺以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者有适应证患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，但不能改变FEV1的进行性下降对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期慢阻肺的治疗中的作用局限长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重适应证之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性适应证评价GOLD201424吸入性糖皮质激素的副作用口腔念珠菌病对骨密度的影响尚无定论肺炎风险增加皮肤挫伤增加声音嘶哑25磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂BrJPharmacol2011;163:53-67.Lancet2009;374:685-94.茶碱类常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心律失常监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:5μg/ml副作用明显增加:15μg/ml罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛和茶碱不应同时应用。26支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服首选吸入治疗如何选择？or27支气管舒张剂短效长效长效支气管舒张剂更方便，效果更好单独用药联合用药联合不同药理机制支气管舒张剂更加改善疗效：如噻托溴铵和福莫特罗如何选择？28其它药物治疗祛痰药（粘液溶解剂）免疫调节剂抗氧化剂镇咳药抗生素中药疫苗GOLD201429PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.非药物治疗康复治疗氧疗外科治疗通气支持GOLD201430康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。营养支持和教育氧疗通气支持外科治疗长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态有益。无创通气（NIV）已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善患者生活质量肺大疱切除术、肺减容术、肺移植31慢阻肺的药物治疗抗胆碱能药•SAMA•LAMA（噻托溴铵）β2受体激动剂•SABA•LABA（福莫特罗）糖皮质激素(吸入用与全身用)•磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱（噻托溴铵）长效抗胆碱能药是稳定期治疗的基础用药32新的治疗药物长效吸入型β2受体激动剂（每日使用一次）茚达特罗(indacaterol)卡莫特罗(carmoterol)奥达特罗(olodaterol)威兰特罗(Vilanterol)长效吸入型抗胆碱能药物（每日使用一次）阿地溴胺(aclidiniumbromide)格隆溴胺(glycopyrrolate)乌地溴胺（umeclidinium）以上新的抗胆碱能药物疗效与噻托溴胺的疗效相当新的复合制剂(LABA+LAMA，正在临床研究中)茚达特罗+格隆溴胺卡莫特罗+噻托溴胺奥达特罗+噻托溴胺福莫特罗+阿地溴胺威兰特罗+乌地溴胺34主要内容慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍慢阻肺稳定期的管理35稳定期慢阻肺管理的目标近期目标减轻症状降低风险缓解症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重远期目标36稳定期慢阻肺非药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟(可包含药物治疗)体力活动流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒烟(可包含药物治疗)肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗37慢阻肺稳定期药物治疗患者推荐首选备选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶碱CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂PDE4抑制剂SABA+/SAMA茶碱DLAMA和/或ICS+LABAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA+/SAMA茶碱2015GOLD更新LAMA是应用最广泛的基础用药38稳定期慢阻肺的监测和随访监测疾病进展和合并症的发生至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值症状吸烟状态对药物的反应和不良反应急性加重合并症39谢谢!