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肾病综合征1一、概述1、定义：肾病综合征（简称肾病NS）是一组由多种病因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合症。临床上以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及明显水肿为主要特征。“三高一低”。2、分类按病因：先天性、原发性和继发性3类。按临床：原发性肾病分为单纯型和肾炎型。按病理：微小病变性、系膜增殖性、膜性、膜增殖性及局灶硬化等。23、发病情况：年龄：发病年龄多为学龄前儿童，以3~5岁为发病高峰；性别：男多于女，比例为3.7﹕1。预后：预后转归与其病理变化关系密切。微小病变型预后最好，局灶性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎预后最差。3西医发病机制4西医发病机制5病理6病理正常肾小球结构模式图本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾脏病病理图鉴.人民卫生出版社,1998年7病理正常肾小球毛细血管模式图8病理（模型）正微小病变性肾小球病，（左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失9正常NS患儿病理（光镜）PASM-HE×400正常肾小球PAS×400肾小球结构基本正常10病理（电镜）EM×13000肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变EM×8400正常肾小球显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP)11病生与临床大量蛋白尿正常尿中有少量蛋白质：通常≤100mg/（M2·d）；200mg/d为异常NS：定性≥+++；定量〉50mg/（kg·d）12病生与临床大量蛋白尿13病生与临床大量蛋白尿原因14病生与临床大量蛋白尿原因15病生与临床大量蛋白尿原因16病生与临床对机体的影响大量蛋白尿低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响血清转铁蛋白铜蓝蛋白锌结合蛋白甲状腺结合蛋白25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白IgG、补体旁路B因子脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶Ⅲ、纤溶有关因子，高凝状态大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变17病生与临床血浆白蛋白30g/L治疗前治疗后低蛋白血症18病生与临床低蛋白血症原因尿中排出分解代谢：肾小管处分解↑肝合成状态血管通透性增加致间质中增加，血中下降胃肠道：吸收不良，异常丢失19病生与临床低蛋白血症对机体的影响蛋白质营养不良影响内环境的稳定：渗透压下降(25～30mmＨg降至6～8mmＨg）血容量改变营养多种物质代谢：脂代谢对药代动力学影响20病生与临床水肿下行性凹陷性严重者可有体腔积液21病生与临床NS蛋白尿低蛋白血症血浆胶渗透压↓血容量↓神经内分泌调节改变（ADH，心房肽等）水肿NS原发性水钠潴留水肿原因22病生与临床血浆白蛋白↓↓脂质在肝脏代偿合成增加脂蛋白的分解代谢障碍高脂血症高胆固醇血症（5.72mmol/L）主要危害增加心血管疾病的发病率导致肾小球硬化对血小板聚集的影响高脂血症23三、临床诊断1．诊断要点（1）单纯型肾病：具备四大特征。①全身水肿。②大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+++以上，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg）。③低蛋白血症（血浆白蛋白：儿童＜30g/L，婴儿＜25g/L）。④高胆固醇血症（血浆胆固醇：儿童＞5.7mmol/L，婴儿＞5.2mmol/L）。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。24（2）肾炎型肾病：除单纯型肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项。①明显血尿：尿中红细胞＞10个/HP(见于2周内3次离心尿标本)。②高血压持续或反复出现（学龄儿童血压＞130／90mmHg(17.3/12kPa)，学龄前儿童血压＞120／80mmHg(16.0/10.7kPa),并排除激素所致者。③持续性氮质血症（血尿素氮＞10.7mmol/L，并排除血容量不足所致者。④血总补体量（CH50）或血C3反复降低。25临床并发症免疫功能低下全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的使用气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染感染26临床并发症低血容量和休克原因体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水大量长期使用了激素降低了保钠作用白蛋白20g/L难以维持正常血容量免疫抑制药物的使用长期免盐或低盐27临床并发症血液高凝状态和血栓形成2829鉴别诊断:（1）急性肾小球肾炎相同点：均以浮肿及尿改变为主要特征.不同点：肾病综合征----“三高一低”，以蛋白尿为主，浮肿多为指陷性。急性肾炎----浮肿、血尿、高血压。以血尿为主，浮肿多为非指陷性。30（2）营养性水肿：严重的营养不良与肾病均可见指凹性浮肿，小便短少，低蛋白血症。但肾病有大量蛋白尿，而营养性水肿无尿检异常，且有形体渐消瘦等营养不良病史。（3）心源性水肿：严重的心脏病也可出现浮肿，以下垂部位明显，但呈上行性加重，有心脏病史及心衰症状和体征而无大量蛋白尿。（4）肝性腹水：肾病水肿严重时可出现腹水，此时应与肝性腹水相鉴别。肝性腹水以腹部胀满有水，腹壁青筋暴露为特征，其他部位无明显浮肿或仅有轻度浮肿，有肝病史而无大量蛋白尿，病变部位主要在肝。31西医治疗32治疗要点休息营养限盐1~2g/d蛋白质2g±/（kg·d）抗感染利尿降压或对症处理（包括严重病例处理）33糖皮质激素治疗治疗要点短疗程8～12周目前国内通行长程治疗9月～1年以上中、长疗程针对肾炎性NS复发性单纯性NS难治性肾病34激素疗效判定治疗以泼尼松1.5～2mg/（kg·d）（最大量60mg/d）治疗8w判断：激素完全效应（敏感型）激素部分效应（部分敏感型）激素无效应（耐药型）35①完全效应：对激素敏感，水肿消退，尿蛋白转阴；②部分效应：对激素敏感，水肿消退，尿蛋白+～++；③无效应：对激素耐药，尿血白≥+++；36远期疗效反应：①基本痊愈：尿蛋白持续阴性，停药已达3年以上。②完全缓解：尿蛋白持续阴性，停药未足3年。③部分缓解：尿蛋白持续+～++。④未缓解：尿蛋白持续+++以上。⑤复发及反复：复发指完全缓解后7天内至少三次尿蛋白定性≥++；反复指在治疗过程中，尿蛋白转阴后出现以上同样变化。⑥频繁复发：指短疗程结束后，半年内复发2次或1年内复发3次以上者。⑦激素依赖：对激素敏感，用药后缓解，但减量或停药4周内复发，除外感染或其他因素，恢复用量或再次用药仍然有效，并重复3次以上。37常见的副作用有以下几种：（1）类似肾上腺糖皮质功能亢进症：表现为满月脸、水牛背、呈向心型肥胖，四肢相对瘦小，全身出现多毛、痤疮样皮疹、四肢乏力、消肿、低血钾、尿糖等症状。（2）感染：长期大量使用可以降低机体的抵御疾病的能力，增加了细菌和真菌的感染机会，并能使原有结核病灶发生活动和扩散（3）诱发或加重溃疡：激素有刺激胃酸分泌，减少黏液分泌，降低胃黏膜抵抗力，可诱发胃溃疡或加重病情，甚至引起急性胃出血或穿孔等严重并发症。（4）骨质疏松：长期大量激素治疗可增加钙的排泄量，抑制维生素D的作用及减少肠道对钙的吸收，骨质疏松，严重者可发生自发性骨折。长期大量应用激素治疗的病人应同时补充足够的钙剂和维生素D。（5）精神症状：长期使用激素的病人可出现兴奋、失眠、易激动甚者出现轻度精神病症状。（6）反跳现象：有些疾病在应用激素治疗后症状得以控制或缓解后，突然停药或减量过快，出现原有病情的皮损复发和加重的就叫反跳现象。（7）易复发：局部外用激素治疗亦有疗效快的特点，但复发率高，缓解期短。38免疫抑制剂：用于难治性肾病与激素毒、副作用显著者。（1）环磷酰胺，2～3mg/kg·d，口服疗程8～12周，总量不超过200～250mg/kg。近期毒副作用有WBC↓秃头，恶心、呕吐、肝功能损害，出血性膀胱炎；远期毒副作用：性腺损害致不育（主要见于男孩）。（2）苯丁酸氮芥0.2mg/kg·d，疗程6周，总量不超过10mg/kg。近期副作用有WBC↓，远期毒副作用有性腺损害致不育，肾Ca，白血病。39抗凝疗法：酌情使用潘生丁，阿司匹林，肝素，尿激酶等。40难治性肾病的治疗难治性肾病包括激素治疗8周无效应者，以及勤复发及激素依赖者而言。对激素耐药者可采用以下几种方案：1.8周无效则应将激素改为1—2mg/kg隔日服（每次不超过60mg）而逐渐减量长期维持，可持续数年。2.甲基强的松龙冲击治疗：剂量15—30mg/kg最大不超过1克。溶于葡萄糖液内30分钟滴入，每日或隔日一次，三次为一疗程。用药前要血压正常，无水和电解质紊乱。冲击前停服泼尼松，冲击后48小时再用，并缓慢减量、方法同前。3.加用免疫抑制剂联合治疗。41勤复发病例的治疗1.更长疗程的小剂量隔日用药，用量参考复发时的用量。2.联合应用免疫抑制剂。42其它药物治疗：1.左旋咪唑：原用于抗蠕虫。作为一免疫调节剂自1980年后用于肾病治疗。目前常用于激素的辅助治疗,用于勤复发或依赖的病例，尤当临床常发生感染的病例。剂量2.5mg/kg隔日用药可用药数月，此药副作用轻微，可表现为胃肠不适、流感样症状、皮疹、中性粒细胞下降，停药即可恢复。432.血管紧张素II转换酶抑制剂：鉴于此类药物有助于缓解肾小球内高血压和缓解肾小球高滤过、高灌注的问题，卡托普利用于蛋白尿的报告日益增多。用中应注意其毒副作用：高钾血症、白细胞减少、皮疹、发热、间质性肾炎等。44一、预防1．尽量寻找病因，若有皮肤疮疖痒疹、龋齿或扁桃体炎等病灶应及时处理。2．注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿道感染。预防与调护45二、调护1．水肿明显者应卧床休息，病情好转后逐渐增加活动。2．显著水肿期和严重高血压时应短期限制水钠的摄入，病情缓解后不必继续限盐。活动期供盐1～2g／天。3．水肿期应给予清淡易消化食物。蛋白质摄入量应控制在每日1.5～2.0g／kg，避免过高或过低。4．水肿期，每日应准确记录病儿的出入量、体重变化及电解质情况。46