异常子宫出血

异常子宫出血（AUB）异常子宫出血•指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。•限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。正常子宫出血正常子宫出血即月经，包括4个要素：•周期的频率和规律性：与年龄有关，初潮后5年，绝经前5年变化大•经期长度：3-7天•经期出血量：D1-3失血90%（50%为内膜渗出液）•相关症状：盆腔疼痛，盆腔充血（尿频、腹泻）经前乳房胀痛，精神症状排卵期五觉敏感，痤疮等子宫异常出血PMGD更改决定•废用的术语：子宫出血、月经过多、功血（DUB）。•保留的术语：•1、经间期出血（intermenstrualbleeding,IMB)•卵泡期出血、围排卵期出血、经前／黄体期出血•2、不规则出血：完全无规律可循•3、闭经：原发、继发•4、稀发月经：周期38天-24周•5、激素避孕突破出血（BTB）：•量多须用卫生巾者为出血（bleeding）•量少不须用卫生巾者为点滴出血（spotting）AUB分类•慢性AUB：近6月中≧3次源自宫腔出血，量、规律性和时间异常，须行规范治疗。偶然1-2次异常，可短期观察，期待自然恢复，不一定要启动复杂的诊疗步骤。•急性AUB：一次大量出血的发作，临床医生认为须紧急干预以防进一步失血。可见于有／无慢性AUB病史的患者FIGO非妊育龄妇女AUB病因分类PALM-COEIN系统PALM：（结构改变，影像学和／或病理检查）Polyp(息肉)Adenomyosis(子宫腺肌症)Leiomyoma(平滑肌瘤)黏膜下（SM）／其他（O）Malignancyhyperplasia（恶性肿瘤和增生）COEIN:（无结构改变）Coagulopathy(凝血病)Ovulatorydisorders(排卵障碍)Endometrium(子宫内膜)Iatrogenic(医源性)Notyetclassicfed(未分类)表达形式任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因。•单病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤（黏膜下）；•多病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍，•另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因，则需并列诊断，诊断表达为：异常子宫出血-排卵障碍，子宫肌瘤（浆膜下）。引进PALM-COEIN分类系统•逻辑合理，定义清晰便于操作、记忆，国际接轨•病因诊断思路全面、规范避免误诊、漏诊、不当或过度治疗日常应用须实践，逐渐养成习惯，避免一叶障目病因诊断流程月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断流程：月经过少的诊治流程月经稀发的诊治流程经间期出血（IMB）•指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。•按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程AUB九类病因的临床表现、诊断与处理一、AUB-P（子宫内膜息肉）•可单发或多发，AUB原因中21%～39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。•临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。•最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。•术后复发风险3.7%～10.0%；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服。避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。二、AUB-A（子宫腺肌病）可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经。•确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。•治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。三、AUB-L（子宫平滑肌瘤）•根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。•盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。•初级分类：是否存在1个／多个肌瘤，超声检查决定•二级分类：区分影响宫腔的黏膜下（SM）与其他（O）•三级分类：粘膜下肌瘤:带蒂全位于宫腔内(0型)、﹤50%位于肌壁间（1型）﹥50%位于肌壁间（2型）其他:全肌间／紧靠内膜（3型）、全肌间（4型）浆膜下﹥50%位于肌壁间（5型）、浆膜下﹤50%位于肌壁间(6型)、带蒂浆膜下（7型）特殊：宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤或寄生肌瘤•治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等，分药物治疗和手术治疗。•对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。四、AUB-M（子宫内膜不典型增生和恶变）•是AUB少见而重要的原因。•常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为IMB，患者常有不孕。•确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。•子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。五、AUB-C（全身凝血相关疾病）•包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。•月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。•治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。•妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。六、AUB-O（排卵障碍）•排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。•常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。•诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。•治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。七、AUB-E（子宫内膜局部异常）•当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。•症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为IMB或经期延长。•目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。八、AUB-I（医源性）•AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。•口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物。应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。九、AUB-N（未分类）•AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类（AUB-N）”。•剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。诊断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查。•无生育要求者使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。谢谢！