危重症术后急性脑功能障碍

危重症术后急性脑功能障碍危重症术后急性脑功能障碍器质性脑病综合征大脑功能不全ICU精神病危重病脑病(criticalillnessencephalopathy)•目前趋于将危重病脑功能障碍分为3类:昏迷、谵妄、认知障碍。一种短时间(数小时至数天)出现的意识和认知障碍可逆反应定义谵妄(delirium)急性意识模糊状态危重病脑功能障碍谵妄发生率02040608055岁以上内科内科ICU患者谵妄发生率55岁以上的普通人群11.1%内科人群10%～24%内科ICU60%～80%脊柱手术12.5%老年选择性髋关节或全膝关节置换术25%双侧全膝关节置换术41%股骨颈骨折修复术65%冠脉搭桥手术25%～32%腹主动脉瘤修补术30%人造瓣膜植入术50%～67%ICU（美国）81．3%020406080脊柱双膝0%50%100%冠脉瓣膜•谵妄患者的住院时间平均延长5～10天。美国危重病协会病死率谵妄非谵妄90天以内8%1%90天时11%3%6个月时34%15%ChineseMedicalJournal2010;123(8):993-999谵妄的发生伴随着病人远期认知功能的恶化和生活质量的下降发生谵妄,尤其手术后谵妄•死亡率增高•并发症发生增多•住院时间延长•功能和认知障碍恢复不良•生活质量下降•护理费用增加谵妄常被漏诊•ICU是危重症患者集中的地方，谵妄的发生率高，常习惯称之为ICU谵妄。•其中有66%-84%的老年谵妄患者未得到诊断和治疗。•医护人员认为ICU患者出现的神经精神症状是正常的、合理的；•94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现；•认知状态改变呈波动性；•护患互动和接触时间少；•缺乏可靠的客观评估工具。诊断标准与发病特点发病机制与原因危险因素临床特征与表现评估工具预防与治疗123456谵妄的病理生理学发病机制还不清楚谵妄原因“Iwatchdeath”•I=感染：脑膜炎、梅毒•W=戒断症状：酒精、巴比妥类药物、镇静催眠药戒断后•A=急性代谢性疾病：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝功能衰竭、肾功能衰竭•T=创伤：中毒、手术后反应、严重烧伤•C=中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑出血、正常压力的脑积水、癫痫发作、脑中风、肿瘤、脉管炎•H=缺氧：贫血、一氧化碳中毒、低血压、呼吸或心脏衰竭•D=营养不良：维生素B12、烟酸、维生素B1缺乏•E=内分泌系统疾病：肾上腺皮质功能亢进/减退、高/低血糖症•A=急性血管疾病：高血压性脑病、中风•T=毒品：药物、杀虫剂、溶剂•H=重金属：铅、锰、汞*美国最新临床医学问答*谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR)美国精神病学会A.意识障碍(对环境感知的清晰度下降)，伴有注意力的不集中和持续或变换目标能力的减退。B.认知改变(记忆力、定向力、语言障碍)或者知觉障碍，不能用原有痴呆来解释。C.在短期内(数小时至数天)出现，并在一天过程中有所波动。D.病史、体格检查、实验室所见证明。谵妄特点•为一种短时间(数小时至数天)出现•常为急性起病•病程短暂•病变发展迅速•随时间而波动•患者因素和促发因素。•药物治疗占谵妄原因的15%～75%。•高危的药物麻醉性镇痛药、抗胆碱药、抗抑郁药、地西泮、皮质激素•地西泮容易导致术后谵妄,•咪达唑仑有增加谵妄的可能,•哌替啶可能增加术后谵妄。•芬太尼、吗啡、异丙酚与发生谵妄没有明显关系危险因素患者因素•年龄(老年)-----高龄AGE≥65岁是年轻病人的2-10倍。AGE≥75岁比年龄在65－75岁的病人高3倍。•男性•酒精中毒•长期酗酒或服用某些药物，尤其是苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。•认知障碍•抑郁•高血压•糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。•心梗和脑中风史•与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；•颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。•吸烟Ageandtheprobabilityofdelirium65岁以上的病人，谵妄发生率随年龄增加而明显升高PandharipandeP,etal.Anesthesiology2006;104:21-26.促发因素危重疾病因素医源性因素•酸中毒◆制动(导管、束缚)•贫血◆机械通气•发热/感染/脓毒症◆睡眠剥夺•缺氧/呼吸疾病◆镇静药(地西泮)•代谢紊乱(钠、钙、BUN、胆红素)◆镇痛药(哌替啶)•甲状腺功能亢进或低下◆抗胆碱药•高血糖或低血糖◆抗组胺药•严重疾病或外科手术◆利尿药•视力、听力障碍◆类固醇•血液动力学不稳定•营养不良(白蛋白30g/L)Riskfactorsofdeliriumafternon-cardiacsurgery•前驱症状多为急性起病，出现焦虑、恐惧、失眠，对声、光异常敏感等。•意识障碍意识清晰度下降、嗜睡和意识模糊，严重者可发展为昏迷。•认知障碍表情茫然，不能集中注意力，过度警觉或难以唤醒。•定向力障碍无定位感，思维不连贯，不能完成思考过程或行为古怪。通常以时间及地点的定向最易受损，除严重谵妄外，一般尚保持对人物的定向。•感知障碍错觉、幻觉，以幻觉多见，场景常具恐怖性。多数病员对幻觉有恐惧、愤怒的表情。临床特征•情感障碍变化无常，早期多表现为轻度抑郁、焦虑、易激惹，病情严重时情感相对淡漠，这是易被医护人员忽视的微妙征象，有时表现为焦虑、恐惧、激越、愤怒。•行为障碍好动、焦虑。病人总是试图起床，拍床、拉扯床单，或想移开不称心的东西，如拔掉静脉置管和气管插管等，这种多动症很少立即停止，症状昼轻夜重，呈波动性。•睡眠障碍睡眠一觉醒周期失去规律性，白天嗜睡，而夜间可能出现异常活动。•记忆障碍以瞬时记忆障碍为主，近记忆损害比远记忆损害更常见，可有不同程度的顺行或逆行遗忘。临床表现1.活动过度型(hyperactivedelirium)高警觉状态,对周围环境高度警惕,烦躁不安,精神激动,情绪不稳,喊叫,容易对自己或他人造成伤害。30%2.活动减少型(hypoactivedelirium)不易唤醒,反应减少,情感淡漠,软弱无力,与医护人员及家庭成员几乎无交流。老年患者此型较常见,由于无破坏性,通常不容易察觉,也容易误诊为抑郁症。24%3.混合型表现为上述两种特征。在躁狂和抑郁状态间摆动。46%ICU谵妄评估工具•1精神疾病诊断统计分类手册(DSM)•DSM是诊断谵妄的金标准；但是，在诊断标准中症状的判断、严重程度的分析都要经过专业的精神科训练。•DSM是精神科专业人员诊断谵妄的最可靠的工具。•2意识模糊评估法(CAM)•CAM是为非精神病学专业人员(如护士和其他医师)设计的，•CAM评估时需要患者具有一定的配合能力，这就要求患者具有正常的语言表达能力、清醒的意识状态；•因此应用CAM来评估ICU内气管插管、药物镇静、昏迷或者语言能力障碍的患者时就受到了限制。3监护室患者精神错乱评估法(CAM-ICU)是专门为ICU中的患者研发的一套实用可靠的谵妄评估方法。•尤其是为评估气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具，•护士只需平均2min就能完成谵妄的临床诊断，准确率高达98%。•缺点是不能用于评估和监测有昏迷的谵妄患者，当患者不能遵从指令时，注意状态的筛查功能不能完成。PatientsintheICUaretypicallysubjecttocontinuousmonitoringofcardiacrhythmandoxygensaturation,withfurtherepisodicradiologicandlaboratorystudiesintendedtomonitorthestatusoftheirillnesses.Deliriumscreeningislessinvasive,lesscostly,andpotentiallymoresensitivethananyofthese—theevidencewouldseemtofavormakingitjustasroutine.JasonP.Caplan,MDDepartmentofPsychiatrySt.Joseph’sHospitalandMedicalCenterPhoenix,AZDon’task,don’ttell:deliriumintheintensivecareunitRichmond躁动-镇静评分（RASS）评分术语描述+4攻击行为明显的好战行为、暴力行为，对工作人员构成直接的威胁+3非常躁动不安抓或拔出引流管或各种插管；具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不具有攻击性0警醒和平静-1忍耐没有完全警醒，但对声音刺激可持续唤醒（睁眼/眼睛接触10s）-2轻度镇静状态声音刺激可暂时唤醒并有短暂的眼睛接触（10s）-3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应RAAS评分超过-4（即+3～-4）1意识状态突然改变或反复激动时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（GＣＳ）是否有波动２.注意力不集中注意力筛选检查（ＡＳＥ）视觉测试：对１０个画面的回忆准确度；听觉测试：通过患者听一连串随机字母读音当出现“Ａ”时点头或做手势。4.思维无序提问法和指示法（1）:石头会浮在水面上吗？（1）:你是否有一些不太清楚的想法？（2）:海里有鱼吗？（2）:举这几个手指头检查者在患者面前举两个手指头（3）:一磅比两磅重吗？（3）:现在换只手做同样的动作（4）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？检查者不用再重复动作。3.意识清晰度改变意识清晰-正常；警惕-过度的警戒状态警醒：嗜睡：昏睡：昏迷：。谵妄评估（ＣＡＭ－ＩＣＵ）１和2或3或4是停止评估非谵妄否≥3停止评估非谵妄RASS评分不是00≥2否停止评估病人谵妄病人谵妄停止评估非谵妄2CAM-ICUCT——鉴别诊断•CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。脑电图(EEG)检测峰频率和平均频率减慢、α波活动减少、减慢程度与认知损害的严重性相关θ波和δ波活动增多。高龄和痴呆病人需要动态EEG来观察。鉴别诊断确定脑功能障碍指导治疗实验室检查•血浆尿素，葡萄糖和电解质浓度，•肝功能，动脉血气分析，•血细胞计数•尿、血和痰液细菌培养，•心电图和胸片，•排除重要脏器功能损害引起的精神异常。谵妄预后预防与处理危重病患者识别谵妄的危险因素治疗其潜在原因准确作出评估和诊断及时处理行为失控(激越、精神异常)防止患者自伤或伤及他人预防充分的术前准备（包括心理安慰）。选择适宜的手术方式和麻醉用药。术前给予充分镇静，不宜用东莨菪碱与氯胺酮。维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足的氧供。术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭纠正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防治术后感染或其他并发症。治疗1.一般性治疗包括吸氧、保持循环稳定、控制血压与血糖、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。2.药物治疗主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人。•以奋乃静较常用。•轻者可用地西泮或硝基安定。谵妄的药物治疗氟哌啶醇经典的抗精神病药和多巴胺受体拮抗药•是重症医学会和临床实践指南推荐的使用最多、研究最多的抗精神病药。•对于活动过度型的谵妄,重症医学会(SCCM)指南建议2mg静脉注射,症状持续可倍增剂量每15～20min重复注射。症状停止,预定剂量每4～6h连续2～3天,在几天内逐渐减量。非典型抗精神病药第二代抗精神病药包括氯氮平、奥氮平、利哌酮、齐拉西酮、喹硫平等,部分阻滞5-羟色胺受体和多巴胺受体。•非典型抗精神病药与典型抗精神病药的有效率是相似的,但锥体外系副作用的发生率低。•利哌酮0.5～4mg/d,治疗谵妄有效率为80%～85%;•奥氮平2.5～1.16mg/d,治疗谵妄有效率为70%～76%;•喹硫平研究报道和病例数均较少,13.9～21.14mg/d,有效率