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案例导入孙某，女，1岁。双上肢肩关节内收、内旋，肘关节屈曲和旋前，腕及手指屈曲；双下肢髋关节伸展和内收，膝及踝关节伸展，足及足趾趾屈并略内翻，扶立时足尖着地，大腿内收肌紧张，下肢呈剪刀步。体格检查：四肢呈折刀样痉挛，腱反射亢进，病理征（+）。讨论：1.该患儿诊断为何病，如何分型？2.简述该患儿如何进行运动治疗？脑性瘫痪的康复第一节概述定义：是小儿从出生前到出生后的一个月内，因各种原因所致的非进行性、永久性脑损伤综合征。主要表现：中枢性运动障碍及姿势异常，常伴有不同程度的智力障碍、语言障碍、癫痫及视觉、听觉、行为和感知异常等多种障碍。运动功能障碍及姿势异常2、脑瘫的发病情况：发达国家：1.8‰～4.9‰,我国：1.8‰～6.0‰。0～4岁肢体残疾儿童约62万，并以每年4.6万的速度递增,对提高我国人口素质产生极大影响。二、病因产前、围生期、产后三个阶段的高危因素。窒息、早产、重症黄疸是我国引起脑性瘫痪的三大主要致病因素。病因妊娠期：孕期病毒感染、染色体异常、母亲重度贫血、妊娠中毒症、妊娠用药、胎盘异常等。围生期：胎位异常、产钳分娩、颅内出血、早产、窒息、核黄疸、分娩外伤等。新生儿期：头外伤、CNS感染、营养障碍、持续抽搐等。痉挛型手足徐动型失张力型共济失调型混合型脑性瘫痪三、临床分型（一）根据运动障碍的性质分型9各类脑瘫临床特征痉挛型最常见70%-80%病变在锥体束系统，主要表现肌张力增高，腱反射亢进，被动运动阻力增高，肢体活动受限，有折刀样痉挛，病理反射阳性。10手足徐动型病变在锥体外系20%●舞蹈征、腱反射正常、锥体外系征脑的基底核，主要表现肌张力波动，运动意愿和运动结果不一致，有不随意运动，病理反射一般为阴性，常伴有言语障碍、吞咽困难。11共济失调型病变在小脑闭目难立（+）、指鼻试验（+）、腱反射正常病变主要在小脑，平衡功能差，随意运动的协调性差，伴有意向性震颤和眼球震颤，醉汉步态。12迟缓型少见●肌张力低下，被动运动时可稍强●瘫软状态仰卧位呈蛙状体位（背部贴床）、俯卧位不能抬头（腹部贴床）、对折坐位、围巾征（+）、肌肉硬度↓、关节伸展度、摆动度↑随年龄增长转变为痉挛型、不随意运动型13混合型●同一个患儿有两种或两种以上类型●多为痉挛型与不随意运动型混合a.单瘫b.偏瘫c.四肢瘫d.截瘫e.双瘫f.双重偏瘫（二）根据瘫痪部位分类15脑瘫早期诊断的时间●0—6个月诊断为早期●0—3个月诊断为超早期（应特别慎重）●一般确定诊断应在1岁以前四、临床表现16早期主要体征1.明显的左右肢体运动不对称，颈、躯干或四肢存在左右差别2.蒙脸试验3.不能从仰卧位转向侧卧位4.姿势怪异，角弓反张、舞剑样姿势5.运动减少、不协调，吐舌、张口、流延等怪异表情固定姿势——倒“U”形176.障碍肢体僵硬，哭闹、受刺激加剧，入睡时过度松软7.原始反射消失延迟8.肌张力异常判断小儿中枢神经系统有无损伤的重要指标（二）主要障碍1.运动障碍：肌张力异常反射及运动反应异常2.姿势障碍：姿势的稳定性差，左右两侧不对称，严重头部常不能处于竖直正中位置，偏向一侧，或者左右前后摇晃。3.智力障碍智力正常的孩子约占有1/4，智力轻度、中度不足的约占1/2，重度智力不足的约占1/4。4.语言障碍语言表达困难或构语困难，发音不清或口吃，失语症，能理解语言，但无法讲话，以手足徐动型占比例为大。5.视、听觉障碍伴有近视或斜视，内斜视为多见。听力减退以手足徐动型脑瘫较多。对声音的节奏辨别存在困难。6.生长发育障碍矮小，生长发育显得落后。情绪和行为障碍特别是手足徐动型和孩子性格比较固执、任性，情绪波动变化大，善感受易怒，有的甚至孤僻，不合群。异常行为表现为（1）强迫行为（2）自伤行为。（3）侵袭行为：较少见。癫痫约有39%—50%的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫，智力重度低下的孩子癫痫的发生率尤其突出。第二节康复评定身体发育评定运动功能评定神经发育综合评定功能独立性评定智力评定听力、言语、感知觉2007/9/1524四、智力评价婴幼儿的测查：Gesell儿童发育量表、Bayley婴幼儿发育量表等。学龄前和学龄期儿童认知功能的评价：主要有韦式学龄前和学龄期儿童智力量表等。认知功能测查的替代工具：主要有Peabody图片词汇测查、Raven智力测查等。Gesell儿童发育量表最古老、应用最广泛的婴幼儿发育测查适用范围0~6岁包括五大功能区：适应性、大运动、精细运动、语言和个人——社交以适应行为领域的发育商来代表总的发育商第三节康复治疗康复目的总目标各型目标痉挛型手足徐动型共济失调型基本原则三早原则综合治疗原则个体化原则促进适应原则治疗学派Bobath法：利用反射性抑制肢位，抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。Vojta法：通过对身体一定部位的压迫、刺激，诱发产生全身性反射性运动的一种方法综合治疗的方式——引导式教育引导式教育是将治疗与教育相结合的综合方法。强调纵向的持续性，包括从早期诊断、早期预防，过渡到接受教育。强调横向的连续性，引导员对患儿都有整体的认识，把学习和训练的内容融合在全天的生活中。通过引导员、全日程序、特殊训练用具及家长参与。引导式教育的组成引导员小组节律性意向言语作业第三节治疗及康复方法药物治疗：手术治疗：促进脑神经代谢的药物：脑活素、神经再生因子、丁—氨硌酸、B族维生素等；肌松弛剂：如氯苯氨丁酸(力奥来索)、氯唑沙宗等；多巴胺类药如美多巴、左旋多巴抗胆碱能药：安坦等；自由基清除剂：维生素C、维生素E等等；其它：抗癫痫药等。矫形手术:如常做的肌腱切断、肌腱延长、肌腱松懈、肌腱移位等手术神经手术:如神经的肌支部分切断术，选择性脊神经后跟切断术；骨性手术:如切骨术、关节融合术等。目的:纠正负重力线，矫正畸形，平衡肌力，以减少肌肉痉挛和挛缩为基本原则。四、康复治疗方法（一）运动疗法1.控制关键点2.抑制技术3.易化技术4.触觉和本体感的刺激5.ADL训练控制关键点关键点(keypoint)是指人体的某些特定部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响.治疗者通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。关键点控制是Bobath技术中手法操作的核心，常与反射性抑制综合应用。中央关键点:头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点:上肢的肩峰，下肢的髂前上棘，它们分别控制肩胛带和骨盆；远端关键点:上肢的拇指，下肢的拇趾；分别控制手和下肢、足。远端关键点与近端关键点相互配合可控制肢体的运动控制关键点的作用使身体建立并保持正常的对线关系。减轻或消除异常肌张力和异常的运动模式。对患侧躯干和肢体肌群进行正常模式的再教育。维持正常肌张力所常用的活动模式各种异常坐姿的矫治方法各种异常站姿的矫治方法各种矫治性抱姿（三）作业疗法进食的训练穿脱衣训练大小便训练清洁等其它生活动作训练：清洁、整容、社交使用器具：床上动作：轮椅上动作:站立动作:言语治疗目的：提供语言刺激，激发患儿对语言运用的兴趣，运用能力，以应付日常生活及学习上的需要。协助患儿建立、提高交往技能。接受语言能力的训练表达语言能力训练构音障碍训练矫形器、轮椅、拐杖等助行器的应用心理治疗及教育康复通过以上锻炼达到独立的生活能力