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南阳市张仲景医院护理不良事件上报表（2015.9制定试用）病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：在下面项目合适的□内打“√”1.入院日期：年月日2.不良事件类型：□误吸/窒息□非预期性压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□冻伤□烫伤□外伤□猝死□导管脱落/拔出□标本采集错误□咽入异物□给药错误□药物外渗□输血错误□感染□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□火灾□失窃□烧伤（□火□电)□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架□其他：3.患者情况：项目不良事件发生前不良事件发生后生命体征BpmmHgP次/minBpmmHgP次/minR次/minT℃R次/minT℃意识状态□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他精神状态□焦虑□烦躁□抑郁□感知障碍□焦虑□烦躁□抑郁□感知障碍□无定向力□其他□无定向力□其他运动□独立□辅助支持□限制在床/轮椅□独立□辅助支持□限制在床/轮椅4.不良事件发生的时间：年月日时分5.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外6.事情经过描述:（简述不良事件发生的经过、相关处理）7.当班护士处理方法:□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。□立即通知（□病区护士长□行政总值班）时间:于时分□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属多注意□遵医嘱采取治疗措施□其他当班护士签名：8.当班护士姓名：年龄：工作时间：职称：学历：毕业时间：毕业院校：9.护士长处理方法:□报告科护士长□报告护理部□报告医务部□报告相关职能科室□科室护士会讨论护士长签名：南阳市张仲景医院护理不良事件原因分析及整改意见（2015.9制定试用）病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：不良事件发生时间：不良事件类型：1.不良事件原因分析：（请在相应栏目内划“√”）制度、方法人设备、材料、环境□身份识别制度未落实□未执行操作规程□管理不当□仪器故障□消毒隔离制度未落实□查对不认真□责任心不强□材料问题□交接班制度未落实□药品管理不规范□安全意识差□设施不完善□防护措施未落实□培训不足□知识欠缺□环境问题□观察巡视不及时□流程问题□能力不足□护士人力不足□健康教育不到位□□沟通不良□□护理文书书写不当□□患方因素□□□□□2.改进意见(病区护士长针对原因分析填写):护士长签名：3.护理部意见:护理部主任签名：