冠脉介入器械选择

冠心病介入治疗的器械选择和经桡动脉复杂PCI的操作要点中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进2004年9月上海冠心病介入治疗的基本步骤（从体外－－冠脉内）•穿刺血管，送入鞘管，至外周血管内•送入引导导管至冠脉内•送入引导钢丝至冠脉内•经纲丝送入球囊扩张狭窄病变•经钢丝再送入支架植入冠心病介入治疗所需器械•穿刺针•鞘管（5F～9F）•引导导管•引导钢丝•球囊•支架选择非常重要穿刺针和鞘管•穿刺针：18－GSeldinger针•鞘管5F～9F•桡动脉鞘管，细长•注意：穿刺时仅刺破动脉前壁进钢丝时不要有阻力，否则夹层或穿孔进鞘管时应旋转进，避免操作过程损伤动脉引导导管的选择•作用有二：通向冠脉的通道－－腔应足够大前送球囊、支架－－后座力强•种类：JudkinsL,R3.5~5.0AmplatzL,R1-2XB-L3.5,EBU后座力特好JFL•粗细：6～8F，6Fr＝2mm依据需要选择（越粗内径越大）常用：桡动脉6F股动脉(左冠：7F，右冠：6F）•大小号，Judkins3.5~6,AL1~2依据主动脉根部宽窄选择•类型一般选Judkins足够需后座力时：选AL,XB,JFL，EBU开口异常时（如高位，后位，前位）：选AL送入引导导管时注意事项•钢丝先行•不能有阻力•进左冠千万别一次到位，避免损伤LM•进右冠避免跳跃，避免RCA口夹层损伤•右冠口很易损伤（JR，AL1），6F好些引导钢丝•作用：进冠脉，通过病变，导入球囊和支架•特性：操作性，通过性，支撑性最重要•基本类型：软（Floppy），中硬（intermediate)，硬(standard)亲水涂层，非涂层普通支持，加强支持（extrasupport)•粗细：0.009~0.018‘’，通用0.014‘’引导钢丝的选择•根据病变，血管弯曲度•病变：非闭塞病变，只选Floppy100%闭塞病变（6Ms）多选intermediate，极少选standard成角病变：选软，不选硬•血管弯曲：非弯曲：普通支持很弯曲：加强支持常用引导钢丝•Guidant:BMW,Crossit100-400•Cordis:ATW,WisdomStablizershinobi•Metronic:Fusion,GT-1•BSX:ChoicePT,PT-Graphics球囊导管•作用：通过病变，扩张病变•基本特性：推送性、通过性、扩张性•种类：钢丝过中心球囊（over-thewiresystem)(美国)单轨球囊或快速交换球囊(monorailsystem)(欧洲）（中国）带钢丝球囊（已不用）•长度：标准球囊（20mm），最常用长球囊（30mm）不易夹层，现支架时代少用短球囊（15，10mm）少用，扩局限狭窄病变，高压扩支架•特性：顺应性球囊（Compliant)，已不用半顺应性球囊（Semi-compliant)，目前所用，均为此类非顺应性球囊（Non-compliant),扩支架用球囊导管的选择•粗细(profile)：越细越好，推进性，通过性越好•硬度：不能过硬，否则顺从性差，不易拐弯，易损伤血管远端•推送杆：不能太软，否则推送性差•大小（外经)：PTCA时，略大，与血管内径比为1.1:1，植入支架预扩张，只需扩出一通道，应选小(2.5,2.0mm)，也避免对血管壁的严重损伤•顺应性半顺应性－－预扩张非顺应性－－扩支架常用球囊•BS：VIVA,Adanty,Marveric•Guidant:Crosssail•Metronic:Stormer,Sprinter•Cordis:Eupass,总之，球囊均已过关，但所以上最好支架•作用：支撑作用，扩张管腔预防急性闭塞，MACE和再闭塞•特性：推送性，通过性，顺应性，支撑性•关键：柔顺性，支撑性，顺从性(comformability)支撑性好，柔顺性、顺从性差柔顺性好，支撑性差种类•管状支架（tubular),J&J,NIR,支撑性好，柔顺性差•缠绕型支架(Coil)Cook,Victor,柔顺性好，支撑性差•模型（或环形）支架（modular)AVES670,S7,DRIVER,柔顺、支撑差些•带膜支架Jomed,特殊用途，复盖动脉瘤•释放方式：自膨方式(self-expandable),Wallstent球囊扩张式(baloon-expandable)，所用均为此类•主要问题：支架是异物，血栓形成，（亚急性血栓形成）支架选择•粗细（profile)：细，则推送，通过性均好•硬度（柔顺性）：柔顺性好，推送性、通过性好（弯曲、非弯曲病变）柔顺性差，又难以通过弯曲血管和病变•支撑力：应强•顺从性：对弯曲病变特重要•球囊：耐高压扩张根据病变选择支架•开口病变，偏心病变•长病变支持力要强•钙化病变•弯曲病变•成角病变柔顺性、顺从性要好•远端病变•分叉病变：不选管状支架，应选缠绕型支架支架设计趋势•支撑强者，如管状支架，应增加柔顺性•柔顺性支架，如环状支架和缠绕型支架，应增强支撑性，•理想支架：支撑力、柔顺性和顺从性均好•亚急性血栓发生率和再狭窄发生率均低，•药物涂层支架：肝素涂层支架（Cordis），防血栓；DES支架（Cypher，Cordis；Taxus，BSC)，再狭窄降至5%目前各公司常用支架的特性（个人观点）支撑力柔顺性顺从性高压球囊不影响分支Guidanttetra，pentazeta，vision+++++++++++++++++++++??CordisBX-veloaiysonics+++++++++++++++++++++MetronicS670S7，driver+++++++++++++++++++++++BostonNIRroyalsoksexpress+++++++++-++++++++??贝朗CoroflexCoroflex-delta+++++++++++++++++++++??法国Helistent+++++++++++?支架的术前准备和术后处理•支架问题：支架内血栓形成（急性－亚急性）6～10％•原因：支架异物＋未贴紧血管壁＋血流不畅•术前准备和术后处理：预防支架内血栓形成•预防血栓形成：抗凝、抗血小板＋支架紧贴＋血流畅通•80年代：肝素＋ASA＋右旋糖苷＋潘生丁，血栓6～10％•90年代：IVUS：支架未贴紧（与血管壁之间有间隙）是主要原因，高压扩张支架（12－14atm），血栓3％•90年代：肝素＋高压扩张＋ASA＋抵克力得（波力维），血栓0.5-1%•目前：仍有0.5~1%的亚急性血栓发生率目前用药方案•术前1~2天：ASA300mgQd＋抵克力得0.25Bidor波立维300mg+75mgQd•术中：肝素10000u，ACT300‘’•术后：ASA300mgQd3Ms100~50mgQd终身抵克力得0.25Bid2~3Ws，Qd2~3Ws，（每周查wbc）低分子肝素40－50mgQ12h3天•放疗术后：抗血小板6Ms•放疗＋支架：晚期血栓发生率高达5－10％，抗血小板12Ms•药物支架：晚期血栓发生率高，抗血小板12Ms特别提醒冠脉介入器械：是PCI术所必须，也是PCI中产生并发症的根本原因成功PCI：取决介入器械的正确选择和应用避免PCI并发症：亦取决于器械的正确选择和应用正确选择和应用冠脉介入器械：一举两得，十分重要谢谢大家