器质性精神障碍患者的护理

1器质性精神障碍患者的护理Organicmentaldisorders2一、概述器质性精神障碍（Organicmentaldisorders）是一组由脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。脑器质性精神障碍：由脑部疾病引起的精神障碍。脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑瘤等。躯体疾病所致精神障碍：脑以外的躯体疾病引起的精神障碍。3器质性综合征①意识障碍：谵妄综合征②智能障碍：痴呆综合征③记忆障碍：遗忘综合征：(Korsakoff’ssyndrome)④人格改变⑤分离（转换）综合征⑥精神病性症状（如幻觉、妄想等）⑦情感障碍综合征⑧神经症样综合征4（一）谵妄综合征（delirium）谵妄：意识障碍、显著的兴奋躁动、感知觉障碍为三联征的器质性精神障碍症状群。是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acutebrainsyndrome）。5病因①感染；②内分泌代谢障碍；③中枢神经系统病变；④外伤；⑤急性脑血管疾病;⑥电解质紊乱、营养缺乏；⑥手术后；⑦药物中毒;⑧缺氧等。谵妄（delirium）6谵妄的特征急性起病，症状变化大，通常持续数小时或数天。前驱期：1-3天坐立不安、焦虑、激惹、注意涣散、睡眠障碍等意识障碍：神志恍惚，注意力不集中，对周围环境与事物的觉察清晰度降低。昼轻夜重。记忆障碍：以即刻记忆和近记忆障碍最明显感知觉障碍：视错觉、视幻觉情绪障碍：焦虑、抑郁、恐怖、愤怒、欣快睡眠-觉醒周期不规律事后大多遗忘。7谵妄状态8临床分期第一阶段不安、话多，时间、空间定向障碍，近记忆和即刻记忆障碍，可能有牵连观念，对视觉、听觉的刺激敏感度增加，情绪不稳定，失眠或睡眠节律紊乱、多梦。第二阶段言语不连贯、模糊不清，注意力受损，时间、空间、人物定向障碍明显。对环境的错误解释明显，情绪不安、活动过度。第三阶段患者持续过度活动，毫无目的、不协调。语言条理性差，呈现整体性的定向力、记忆力障碍，出现幻觉、妄想。情绪显现抑郁和恐惧。第四阶段患者在极度谵妄状态下，可能显出激动或呆僵，此时患者与环境之间已无有意义的关系。9（二）痴呆综合征（dementia）痴呆：是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑综合征（chronicbrainsyndrome）。10痴呆的临床表现缓慢隐匿起病认知功能障碍：记忆减退是常见症状：近记忆障碍，随着病情的进一步发展，远记忆也受损，严重者出现虚构(confabulation)智能减退思维缓慢、贫乏，对一般事物的理解力和判断力越来越差，注意力日渐受损可出现时间﹑地点和人物定向障碍人格改变社会功能受损：不能完成熟悉的工作，生活不能自理11早期表现①最早的症状常为近记忆力下降。如表现为记不住定好的约会与任务，记不起近期发生的事件；患者常采取措施弥补，如记笔记，常力图掩饰。但远记忆力受损不明显，仍记得诸多往事。②学习新知识，掌握新技能的能力下降。③由于存在疾病的自知力，所以患者常对自己的状况表现出焦虑、苦恼、易激惹等情绪反应。④个性变化(漫不关心，不注重仪表，多疑、固执)。12中期表现①近记忆力明显下降，远记忆力也受损②理解、判断、计算、定向力均受损。思维失去条理性，渐发展至电报式语言，缺少形容词，思维内容日渐贫乏③现实检验能力下降，易出现妄想④行为动作笨拙、不守规矩，控制力下降13晚期表现智能、人格衰退严重记忆力极差个人生活料理能力丧失言语理解与表达严重受损行为刻板或某些职业性刻板动作大小便失禁、肢体瘫痪、终日缠绵床褥、最后可死于感染、内脏疾病或衰竭8-10年14（三）遗忘综合征（amnesticsyndrome）遗忘综合征：（柯萨可夫综合征，Korsakoff‘ssyndrome)，是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。病因：大脑损伤、酒精滥用、感染、中毒、脑血管疾病等15临床表现严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍，学习新事物困难常有虚构其它认知功能和技能则相对保持完好16二、脑器质性精神障碍的护理17【一】脑器质性精神障碍病种阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease,AD)血管性痴呆(vasculardementia,VD)颅脑外伤所致精神障碍颅内感染所致的精神障碍颅内肿瘤所致精神障碍梅毒所致精神障碍癫痫性精神障碍HIV感染所致精神障碍18191994年11月5日，美国前总统里根向公众宣布“我最近被告知我是美国将患阿尔茨海默病的人中的一员。目前，我感觉良好。我打算在上帝赐予我的有生之年，一如既往地做我的事情。我还将和我的爱妻南希及全家一起在生命的旅途上行进。我打算多享受些野外生活的乐趣并与我的朋友和支持者们保持联系。”20◇二年后不认识熟人◇六年后不认识妻子；不知自己曾为总统◇说话、做事困难◇十年后2122DR.ALOISALZHEIMER(1864-1915)Alzheimer’sdisease231、阿尔茨海默病（阿尔采末氏病）(Alzheimer’sdisease,AD)定义：是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。早发型：65岁，即早老性痴呆。晚发型：65岁，即老年性痴呆。24老年前期痴呆起病在65岁以前者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆（preseniledementia）多有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用2526272829阿尔茨海默病3031病程和预后起病隐匿，为持续性、进行性病程，一般经历8～10年。预后自愈——罕见严重痴呆褥疮、骨折、肺炎、营养不良等死亡32治疗•尽早发现可逆性痴呆•注意伴发的精神症状，给予对症处理•不可逆性痴呆，加强康复训练，减轻或延缓其功能残缺；•药物：乙酰胆碱酯酶(AchE)抑制剂：可改善患者的记忆障碍：多那培佐(donepezil，安理申Aricept），石杉碱-甲(huperzineA)促脑代谢药:脑复新、脑复康、氢化麦角碱等血管扩张药等抗氧化剂:维生素E•加强生活护理332、血管性痴呆(vasculardementia，VD)VD的起病相对较急，病程可呈阶梯式恶化且波动较大。VD较多出现夜间精神紊乱，人格改变较少见，早期自知力存在，可伴发抑郁、情绪不稳和情感失控等症状。有卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史或有脑血管障碍危险因素病史，体格检查可有局灶性神经系统症状和体征。VD认知功能缺损通常较局限，记忆缺损可能不太严重。34影响精神症状的因素病变发展的速度、损害部位、广泛程度•急性、广泛损害→谵妄•慢性、广泛损害→痴呆•前额叶病变→人格改变•边缘系统损害→情绪障碍•海马、乳头体或丘脑背内侧核损害→记忆障碍35影响精神症状的因素年龄：儿童大脑髓鞘发育不完全，病理影响易泛化老年人大脑已有退化，易出现痴呆、谵妄36影响精神症状的因素病前素质、人格特征：病前躯体状况较差者，加上新的病变，易出现谵妄等器质性综合征病前焦虑、抑郁人格、易出现焦虑、抑郁；偏执人格，易出现妄想37AD与VD的鉴别鉴别点ADVD高血压史或反复卒中史无有病程特点起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式恶化早期症状人格改变和记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合征核心症状全面性痴呆以近记忆障碍为主的部分性痴呆人格与自知力自知力丧失较早人格改变明显自知力与人格相当长时间保持完好神经系统局灶症状体征早期常无早期常有脑影像等检查弥漫性脑皮质萎缩多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶Hachinski缺血指数量表评分低于4分高于7分38【二】器质性精神障碍患者的护理评估（一）健康史1.原发疾病的进展情况2.患者的一般情况3.是否存在神经系统症状4.对患者精神症状的评估：①患者语言能力的受损常干扰信息的交流。②器质性精神障碍患者常表现出冲动、控制力差、或反应慢、不安、抗拒或个人生活自理差。39特别应当注意的问题1）注意障碍：注意狭窄、涣散、固定2）记忆障碍：远近记忆力不良3）智能障碍：计算能力下降4）思维障碍：大脑弥散性损害5）情感障碍：情感迟钝、悲观抑郁或欣快6）意识障碍：定向力评估40（二）心理社会功能受损程度的评估1.注意患者病前个性特征、爱好、生活、学习、工作能力；2.病前是否发生过严重生活事件；3.患者对疾病的态度如何；4.患者与亲属关系如何；（三）环境评估家庭功能评估家庭功能评估量表自我照顾能力的评估生活环境评估环境评估量表41【三】器质性精神障碍患者的护理诊断心理功能方面：感知觉改变思维过程改变焦虑恐惧潜在的暴力行为生理功能方面：睡眠紊乱体液平衡的潜在紊乱排便障碍如失禁42器质性精神障碍患者的护理-护理诊断社会功能方面语言沟通困难社交能力受损社会隔离状态自我概念紊乱：如角色功能失调自我照顾能力缺陷：进食、洗澡、穿衣身体活动能力受损持家能力受损家庭功能受损43【四】器质性精神障碍患者的护理目标功能提高到最大的程度患者及家人的生活质量获得最大改善44【五】脑器质性精神障碍患者的护理措施1.满足患者的生理需要A.饮食护理，保证营养水分电解质的平衡B.保证充足的睡眠C.协助、指导患者料理生活2.密切观察病情变化生命体征瞳孔意识等45脑器质性精神障碍患者的护理措施3.对症护理：1）癫痫大发作的护理发作间期：将患者安置在安全、易于观察的床位；检查患者口腔；床旁备牙垫或压舌板；发作时：防止咬舌、窒息、保护关节发作后：卧床休息专人守护；兴奋患者注意防止摔伤；大小便失禁者更换衣裤。46脑器质性精神障碍患者的护理措施2）癫痫持续状态的护理设专人护理，密切观察病情注意口腔分泌物，防窒息保持管道畅通做好基础护理47脑器质性精神障碍患者的护理措施4.精神症状的护理1）意识障碍的护理；2）妄想状态的护理；3）人格改变的护理；4）木僵状态的护理；5）痴呆的护理；6）焦虑抑郁状态的护理；7）定向力障碍的护理；8）语言沟通障碍的护理；5.健康教育48脑器质性精神障碍患者的护理痴呆的护理原则1.根据患者的自理能力提供不同程度的照顾2.维持患者现有的日常生活能力3.协助患者养成基本的生活习惯4.进行难度适宜的智力与功能训练5.鼓励患者避免责备与争执49三、躯体疾病所致精神障碍的护理50【一】躯体疾病所致精神障碍躯体感染所致精神障碍肺炎、细菌性心内膜炎、小舞蹈病内分泌障碍伴发的精神障碍肾上腺功能异常：皮质醇增多症、肾上腺功能减退症甲状腺、旁腺功能异常：亢进、减退嗜铬细胞瘤结缔组织疾病伴发的精神障碍类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮内脏器官疾病伴发的精神障碍肝脏疾病：Wilson’s病、肝性脑病肾脏疾病：尿毒症、透析所致的精神障碍呼吸系统疾病51躯体疾病所致精神障碍临床共同特点1、严重程度相平行，时间有先后关系2、一般起病急，急性期以意识障碍为主，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变3、精神障碍缺少独特症状4、治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转52躯体疾病所致精神障碍诊断：有躯体疾病的依据有证据显示精神障碍系躯体疾病导致有功能性精神障碍的症状治疗：原则是病因和对症治疗并重病因治疗：治疗原发疾病对症治疗支持疗法53Wilson’s病肝豆状核变性：铜代谢障碍的隐性遗传疾病。精神症状早期出现K-F环血浆铜蓝蛋白减少，尿和大便铜排泄增加。5455【二】躯体疾病所致精神障碍的护理一、护理评估1、目前情况：病人一般情况：生命体征、营养状况、进食情况躯体疾病情况：起病缓急、主要症状、发展规律、与精神症状的关系；感染性疾病患者的体温变化、营养缺乏、电解质紊乱等。实验室及其他辅助检查结果；2、患者心理社会功能受损程度评估：自我照顾能力、定向与记忆力、精神症状评估。56二、护理诊断1.营养失调2.睡眠紊乱3.有受伤害的危险4.感知觉紊乱5.焦虑6.恐惧7.自我认同紊乱8