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1高血压患者随访——医师篇高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。而目前我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓，其中高血压患者的随访不容小觑。对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。一、高血压患者随访内容1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间的症状。2.测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。3.了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊设有高血压2专科病房的医院就诊，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。4.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。5.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。6.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。二、高血压患者分级管理及随访1.一级管理(1)管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层(参见章节)属于低危的高血压患者；(2)管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。2.二级管理(1)管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者；(2)管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对3患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。3.三级管理(1)管理对象：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。(2)管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平。加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。随访内容（1）项目血压水平为1级且无其它心血管疾病危险因素患者的随访内容血压水平为1级，合并1-2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容检测血压每3个月至少一次每3个月至少一次非药物治疗和健康教育落实干预措施落实干预措施药物治疗6-12个月后血压≥150/95mmHg时开始使用3-6月后血压≥150/95mmHg时开始使用了解患者自觉症状测量BMI每6个月一次每3个月一次检测血脂每年一次每年一次检测血糖（空腹血糖、糖化血红蛋白、糖耐量试验）每年一次每年一次检测血尿常规每年一次每年一次心电图检查每年一次每年一次检测肾功能每年一次每年一次眼底检查每年一次每年一次超声心动图检查每年一次每年一次随访内容（2）项目血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因由上级医院转入患者4素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容。的随访内容检测血压每一个月至少一次每3个月一次非药物治疗和健康教育落实干预措施落实干预措施药物治疗立即开始，作为主要手段，根据情况调整强度与力度执行上级医院的治疗方案危险因素监测测量BMI每3个月一次每3个月一次检测血脂每年一次每年一次检测血糖（空腹血糖、糖化血红蛋白、糖耐量试验）每年一次每年一次发现靶器官损害与并存相关疾病（视病情决定检测频度），及时转诊了解患者自觉症状对照病历对照随访记录心电图检查每年一次每年一次检测血尿常规每年一次每年一次检测肾功能每年一次每年一次眼底检查每年一次每年一次超声心动图及颈部血管超声检查每年一次每年一次三、不同人群高血压患者的随访1.普通高血压患者：血压140/90mmHg以下并做到无新增危险因素及原有危险因素得到控制。2.老年高血压患者：收缩压150mmHg，控制危险因素。3.高血压合并2型糖尿病患者：血压130/80mmHg、空腹血糖7mmol/L、糖化血红蛋白水平在6.5%-7.5%、总胆固醇4.5mmol/L、高密度脂蛋白1.0mmol/L、甘油三酯水平1.55mmol/L；合理饮食、适当运动、控制体质量、严格戒烟,限酒；积极控制血糖，治疗糖尿病并监测血糖。血脂异常患者加用调脂药物。一月随访一次、监测血压、血糖和干预危险因素。4.高血压合并左心室肥厚（无心功能衰竭）患者：血压140/90mmHg，一月随访一次并监测血压。5.高血压合并肥胖患者：血压140/90mmHg、体重指数（BMI）24kg/m2g/、男性腰围90cm、女性腰围85cm；合理饮食、积极运动、严格控制体重：3-6月减轻体重2.5-5kg；一月随访一次，监测血压、体重及腰围。6.高血压合并血脂异常患者：血压140/90mmHg、总胆固醇4.5mmol/L、高密度脂蛋白1.0mmol/L、甘油三酯水平1.5mmol/L;减少脂肪、酒精的摄入;加强运动,控制体质量。7.高血压合并脑血管病（非急性期）者：血压130/80mmHg老年人收缩压(非急性期)者150mmHg。脑血管病其他常规治疗;病情恶化随时就诊;随诊1次/半月;监测血压和干预危险因素。8.高血压合并冠心病患者：血压130/80mmHg；控制心绞痛发作;避免心肌梗死；冠心病其他常规治疗;病情恶化随时就诊;随诊1次/半月;监测血压、血脂;干预危险因素。9.高血压合并慢性心力衰竭患者：血压130/80mmHg；心力衰竭基本平稳；慢性心力衰竭其他常规治疗;病情恶化随时就诊;控制体质量及限盐;随诊1次/半月;监测血压、心功能。610.高血压合并慢性肾脏病患者：血压130/80mmHg；慢性肾脏病其他常规治疗;病情恶化随时就诊;限制盐摄入量;尿蛋白1g/d患者血压125/75mmHg；双侧肾动脉狭窄、妊娠及血肌酐265μmol/L的不宜用ACEI或ARB；随诊1次/半月;监测血压、肾功能。11.难治性高血压患者：血压140/90mmHg；鉴别假性或真性难治性高血压，排除继发性高血压或其他原因;老年收缩压150mmHg；随诊1次/半月;监测血压、肾功能。综上所述科学、及时、有目的性的随访能够使患者及时了解自身的血压及机体状况，提高治疗依从性，以便更好的控制高血压。同时，还能起到综合防治、积极干预患者所并存的其他心血管危险因素，从而为患者提供最大程度的心血管保护。7附件高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数心率／／／／其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）／／／／心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名8填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓