COPD患者的麻醉

COPD患者的麻醉齐鲁医院麻醉科陈宏礼主要内容•COPD简介•COPD患者的麻醉管理一.COPD简介•COPD:慢性阻塞性肺疾病，COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。•COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎:除外其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。而无气流受限，则不能诊斯为COPD。•病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。•病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。需说明的2个问题1.内源性PEEPPEEPi2.呼气越“用力”越不能呼出，延长需要呼气时间*过量的分泌物，分泌物的滞留*粘膜的肿胀*支气管痉挛*肺气肿上游段下游段等压点气道压胸腔压403020＋30＋3010肺泡内压＝40上游段下游段等压点气道压胸腔压50403020＋30＋3020肺泡内压＝50等压点学说COPD伴PEEPi时加用PEEP的原理PEEP肺泡内压（PEEPi）上游段下游段等压点气道压胸腔压403020＋30＋3010肺泡内压＝40临床表现•症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷、合并感染可咳血痰或咯血、全身性症状•体征：桶状胸、缩唇呼吸、紫绀、呼吸音低、罗音、右心衰表现•出现慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭、肺大泡、气胸等并发症时，可出现相应的临床表现。实验室检查及其他监测指标•肺功能检查•胸部影像学检查•血气检查•其他：血常规、痰液诊断•COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。•肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。COPD严重程度分级0级：危险期Ⅰ级轻度Ⅱ级：中度Ⅲ级：重度肺功能正常；慢性症状FEV1／FVC＜70％FEV1≥80％预计值伴或不伴慢性症状FEV1／FVC＜70％30％≤FEV1＜80％预计值ⅡA：50％≤FEV1＜80％预计值ⅡB：30％≤FEV1＜50％预计值伴或不伴慢性症状FEV1／FVC＜70％FEV1＜30％预计值、FEV1＜50％预计值＋呼衰或右心衰临床征象治疗解除气道阻塞的可逆部分、治疗气道过度分泌和咳嗽症状、防治感染、减少并发症•戒烟、减少有害气体及灰尘吸入•药物治疗：支气管扩张剂（β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类）、糖皮质激素、祛痰药、抗生素、抗氧化剂、免疫调节剂、中医中药等•氧疗•营养支持、康复治疗•外科治疗:肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术•急性加重期的治疗COPD的分级治疗分级推荐治疗0级Ⅰ级按需使用短效扩支剂ⅡA：规律使用一种或如吸入糖皮质激素后征状和肺功能或多种扩支剂有明显改善，则可吸入糖皮质激素康复治疗ⅡB：规律使用一种或如吸入糖皮质激素后征状和肺功能或多种扩支剂有明显改善，或病情反复加重者，康复治疗则可吸入糖皮质激素Ⅲ级：重度规律使用一种或或多种扩支剂；如吸入糖皮质激素后征状和肺功能有明显改善，或病情反复加重者，则可吸入糖皮质激素：并发症治疗；康复治疗；如有呼衰长期氧疗；考虑外科治疗二.COPD患者的麻醉合并COPD（或其他呼吸系统疾病）的病人构成手术和麻醉的危险因素主要有：1.高龄2.肥胖；3.手术部位和时间，越靠近膈肌，时间越长，并发症越多；4.麻醉方式，全麻更易出现各种并发症；5.体位、机械通气引起的呼吸力学的改变。1.病史和体格检查：病史及诊治情况，吸烟史，疾病的诱发及缓解因素，使用抗生素、支气管扩张剂及糖皮质激素情况，对药物的反应。目前是否咳嗽、咳痰，有无痰中带血，有无呼吸困难，呼吸困难的性质及静息时是否发生。体检时注意：（1）体型及外貌，肥胖、脊柱侧弯、紫绀；(2)呼吸情况，呼吸频率、模式，呼气费力提示气道阻塞，胸壁不对称提示气胸、积液、肺实变；听诊表现为呼吸相延长、呼吸音低、可闻及粗糙湿性罗音，如有小气道痉挛可闻及高调哮鸣音；（3）合并肺动脉高压、肺心病、右心功能不全者可有体循环淤血表现，颈静脉怒张、肝颈静脉返流征、下肢凹陷性水肿等。2.实验室检查Hb160g/L、Hct60%提示慢性缺氧，WBC反应有无感染；常规行胸部影像学、心电图检查，必要时行心脏彩超进一步了解心功能；动脉血气分析，反映机体通气情况、酸碱平衡、氧合情况、Hb含量，了解严重程度（一）术前评估3.术前肺功能评估（1）简易的肺功能试验：简单方便。屏气试验：正常30s以上，持续20s以上危险性相对小，低于10s提示心肺储备功能差，常不耐受。测量胸腔周径法：深吸气与深呼气时胸腔周径之差，超过4cm提示无严重肺疾患吹火柴试验：15cm远吹气试验：尽力吸气后，3s内全部呼出者基本正常，5s以上者提示阻塞。（2）肺功能测定尚无任何一项肺功能指标可以完全预示患者的手术预后，需结合患者一般状况和临床症状等多方面因素综合分析。中度危险高度危险FVC50%预计值15ml/kgFEV12L1LFEV1/FVC70%预计值50%预计值RV/TLC50%预计值—DLco50%预计值—MVV50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围安全手术的术前肺功能要求预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%(PPO-FEV1%),要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%其计算公式如下：PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占百分数)其中切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法:分侧肺功能侧位肺功能同位素扫描术后预测肺功能（二）术前准备目的在于改善呼吸功能、提高心肺代偿能力、增加病人耐受。1.戒烟6-12周较为理想，至少2周才能减少分泌物和改善通气，指导进行呼吸锻炼2.解除气道痉挛并发气道痉挛者，未解除前推迟任何择期手术。常用（1）β2受体激动剂，沙丁胺醇雾化吸入，数分钟起效，15-30分钟最大效应，持续4-5小时；（2）抗胆碱能药，异丙托溴铵；（3）茶碱类；（4）糖皮质激素3.抗感染治疗，急性呼吸道感染应推迟择期手术，大量痰液者应于痰液减少2周后再行手术。慢性呼吸道疾病患者，术前3天常规应用抗生素。4.祛痰5.麻醉前用药，阿片及苯二氮卓类可抑制呼吸，慎用。抗胆碱能药物可解除迷走神经反射，减少气道分泌物，减轻插管反应，但会增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，根据具体情况应用。术前应用的支气管扩张药持续用至诱导前。（三）麻醉方式结合病情、手术种类而定，本着以下原则：（1）对循环呼吸干扰小，（2）充分的镇静镇痛和肌松作用，（3）能抑制术中不良反射，（4）麻醉苏醒快，（5）并发症少。1.麻醉方式的选择局麻和神经阻滞对呼吸影响小，保留自主呼吸，能主动咳出分泌物，但应用局限，只适合短小和四肢手术。椎管内麻醉：效果确实，镇痛与肌松效果较好，适合下腹部、下肢手术。蛛网膜下腔麻醉对血流动力学干扰较大，平面不容易控制，可能影响到咳嗽及清除分泌物的能力，导致呼吸功能不全甚至衰竭，较少应用。硬膜外麻醉平面不宜高于T6水平，否则也可能影响呼吸肌功能，并因阻滞肺交感神经丛可能诱发哮喘。全身麻醉：对于呼吸功能储备下降的患者，如高龄、体弱、盆腹腔巨大肿瘤、上腹部、开胸手术及时间长、复杂的手术宜选择全麻。气管内插管全麻便于呼吸道管理，可保证术中充分供氧。缺点：吸入干燥气体、不利于分泌物排出；吸入麻醉药抑制纤毛运动影响排痰；气管导管对气道产生刺激。应选择粗细合适导管，低压充气套囊，尽量避免增加气道阻力和无效腔，使用滤过器和湿化装置加湿吸入气体。2.麻醉药物的选择挥发性麻醉药：均可引起支气管扩张静脉麻醉药：丙泊酚和依托咪酯都可安全用于老年人COPD的诱导。氯胺酮有支气管平滑肌松弛作用，可用于COPD患者，但可增加肺血管阻力，禁用于肺动脉高压患者。芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼几乎不引起组胺释放，虽可引起的躯干肌的强直，但可被肌松药克服。肌松药避免应用有组胺释放作用者，泮库溴铵、哌库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵等均无组胺释放作用，长效肌松药可能会导致术后通气量降低。老年人起效和作用时间都会延长，有必要行肌松的检测。新斯的明可增加气道分泌物，诱发气道痉挛，尽量避免应用。（四）麻醉中管理1.加强围术期检测，尤其是呼吸功能的检测，术中血气分析。2.麻醉诱导和维持：诱导平稳，避免兴奋和呛咳，深麻醉下气管插管；吸入维持，无组胺释放的肌松药；结束后若自主呼吸存在、潮气量满意，允许深麻醉下拔管。静注利多卡因1-2mg/kg可阻断气道对刺激物的反应，预防插拔管时支气管痉挛，局部雾化并不比静注更有效，反而可能因直接刺激气道而诱发痉挛；术前应用β2受体激动剂、静注茶碱类药物或糖皮质激素亦有利于预防。3.维持呼吸道通畅，保证足够通气量，防止缺氧和CO2蓄积，但也要避免长时间低PaCO2，否则可引起脑血管痉挛和供血不足，且不利于COPD患者自主呼吸的恢复，延长带管时间。因肺弹性回缩力下降和小气道阻力增加，COPD患者多有PEEPi，机械通气时可加用PEEP，并延长呼气时间；术中避免气道压过高。肺压力—容量曲线4.维持循环稳定5.椎管内麻醉平面控制在T6以下，慎用镇静镇痛药，避免呼吸抑制。上胸段硬膜外阻滞可明显降低呼吸储备功能，应严密观察，吸氧并备好麻醉机。血压下降时及时处理，避免循环障碍进一步加重呼吸功能不全的程度。6.术中术后彻底清除呼吸道分泌物，吸引切记过频，吸痰前应加深麻醉、吸高浓度氧，每次吸痰不超过10s。对于气道分泌物多而潮气量小的危重患者，可行气管切开，以减少解剖无效腔，便于清理呼吸道及实施呼吸支持治疗。7.维持水电酸碱平衡（五）术后管理1.维持呼吸道通畅，尽早开始雾化吸入，湿化呼吸道，解除水肿和支气管痉挛。及时清除呼吸道分泌物，鼓励主动咳嗽、深呼吸；粘稠无力咳出者，可通过纤支镜清理；咳嗽无力、呼吸功能不全者，可行气管插管或切开。2.氧疗3.术后镇痛维护和恢复肺功能的必要保证，常采用多种药物和方法的联合应用。阿片类尽管抑制呼吸，但仍用于镇痛，注意减量。曲马多、NSAIDS，静脉或硬膜外自控镇痛。