重症患者急性胃肠损伤分级 AGI

“得胃肠者,得天下”•姓名：黄俊峰•科室：重症医学科——重症患者胃肠道功能障碍ESICM建议长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,etal.A10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986—1995.Nutrition13;1997(10):870-877重症患者的营养支持胃肠道功能评估重症患者急性胃肠损伤分级：（AcuteGastrointestinalInjury，AGI）欧洲重症医学协会ESICM腹部疾病工作组（2012）重症患者胃肠道功能障碍发生率高胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确胃肠道功能障碍的评估方法不足重症患者急性胃肠损伤分级：（AcuteGastrointestinalInjury，AGI）Ⅰ级:一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大Ⅱ级:（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能Ⅲ级:（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复Ⅳ级:指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭详解AGI分级ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,etal.RecommendationsoftheESICMWorkingGrouponAbdominalProblems.IntensiveCareMed.2012Mar;38(3):384-94病史摘要首诊胸外科女性，67岁，主诉：进食梗阻不适1月,胃镜及病理明确：食管中段MT.查体：BMI：20.0kg/m2，两肺散在呼气相哮鸣音既往史：高血压病史15年，COPD及心脏病史，活动后气喘明显,未正规治疗，日常生活可自理。个人史：3个月体重下降5kg，否认其他检验检查右胸腹两切口食管中段癌根治术留置鼻胃管空肠造瘘管硬膜外持续镇痛手术诊疗经过诊疗经过转入ICUAPACHEII:15分ICU诊断食道中段癌根治术后高血压病3级，极高危组COPD肺心病营养不良术前营养不良营养支持治疗高龄，手术创伤大一般治疗，预防DVT，保护脏器功能等HBP、肺心病解痉、激素雾化吸入；控制心室率病情分析主要矛盾治疗原则When•何时开始What•PNorEN—何种制剂How•用法、用量及调整诊疗经过重症患者急性胃肠损伤分级：Ⅰ级（存在胃肠道功能障碍和00衰竭风险）治疗指南：开始/增加EF拟定方案每日评估ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,etal.RecommendationsoftheESICMWorkingGrouponAbdominalProblems.IntensiveCareMed.2012Mar;38(3):384-940500100015002000KcalPNEN诊疗经过•一般治疗：抗感染、抑酸、预防DVT；•房颤、喘息：对症治疗•营养支持：EN短肽制剂，20ml/h（轻度腹胀）——减慢滴数，观察PN？AGII级•间断房颤、喘息：无缓解•发热，腹胀加重，肠鸣音弱WBC(10^9/L)Alb(g/l)Pre-Alb(g/l)9.105.96360.159.1216.61310.12喂养不耐受综合征(feedingintolerancesyndrome，FI)指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。（例：经过72小时，20kcal/kgBW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现）重症患者急性胃肠损伤分级：Ⅱ级（胃肠功能障碍）治疗指南：应用胃肠动力药物最小量EF测腹内压幽门后营养ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,etal.RecommendationsoftheESICMWorkingGrouponAbdominalProblems.IntensiveCareMed.2012Mar;38(3):384-94•间断房颤、喘息：无缓解•发热，腹胀加重，肠鸣音弱0500100015002000KcalPNEN抗感染；可达龙控制心率；无创面罩通气EN短肽制剂，10ml/h+胃复安10mgq12hPN？AGIⅡ级•持续发热，伴房颤、喘息•腹胀明显，肠鸣音消失；腹腔内压15-20mmHg•切口感染WBC(10^9/L)Alb(g/l)Pre-Alb(g/l)9.105.96360.159.1216.61310.129.1416.63280.08诊疗经过诊疗经过吻合口瘘、胸腔感染切口感染、裂开吻合口瘘加强引流，药敏+抗感染必要时：CRRT诊疗经过主要矛盾治疗原则营养不良营养支持治疗诊疗经过重症患者急性胃肠损伤分级：Ⅲ级（胃肠功能衰竭）ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,etal.RecommendationsoftheESICMWorkingGrouponAbdominalProblems.IntensiveCareMed.2012Mar;38(3):384-94AGIⅢ级的处理临床治疗方案监测和处理IAH(1D)排除其他腹腔疾病，尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。控制液体量，芒硝外敷通便：乳果糖，开塞露抗感染，加强伤口引流，减轻全身炎症反应PN?（术后第五天）EN：肠道滋养ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,etal.RecommendationsoftheESICMWorkingGrouponAbdominalProblems.IntensiveCareMed.2012Mar;38(3):384-94EN：短肽制剂，维持5-10ml/hPN：热量1000kcal，蛋白1.5g/kg诊疗经过吻合口瘘、切口感染、胸腔感染AGIⅢ级0500100015002000KcalPNEN•无发热，仍有房颤、喘息•患者恢复排便，腹胀减轻，肠鸣音增强——AGIⅡ级EN：短肽制剂，空肠营养维持15-20ml/hPN：热量600kcal诊疗经过0500100015002000KcalPNEN无发热手术切口愈合良好；造影剂无外渗，胸腔感染局限诊疗经过EN：短肽制剂1500kcal/天PN：停用EN逐渐加量，患者无腹胀、腹泻——AGI1级诊疗经过0500100015002000KcalPNEN治疗结果手术EN+PNEN病情稳定，转出ICUENEN敞开愈合营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床预后降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.讨论：重症患者的营养支持肠内营养(EN)无肠外营养(PN)经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？讨论：营养支持的手段思考：何时开始PN？D1D4D7PN2013JAMA2011NEngl2013Lancet？END1.52014NEngl小结：EN和PN都是ICU营养支持的利器胃肠道功能是全身状况的“窗口”“得胃肠者,得天下”•姓名：黄俊峰•科室：重症医学科•Tel:[phone]感谢聆听