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老年精神障碍患者的护理主要内容及学习目标熟悉常见的老年精神疾病掌握老年痴呆的临床表现掌握老年痴呆的护理要点一、概述WHO新的标准：60～70岁：准老年人（老年前期或年轻的老年人）75～89岁：老年人90岁以上：长寿老人我国目前60岁以上老年人口已达1.6亿，占总人口的17%。随着年龄的增加，人的生理和心理会有一系列的变化，而生理变化常常是心理变化的基础。老年期常见的精神障碍-“3D”痴呆（dementia）精神行为症状抑郁（depression）情绪障碍谵妄（delirium）意识障碍二、痴呆DSM-Ⅳ痴呆定义：多种认知功能缺陷，包括记忆损害和至少以下认知障碍的一种：失语、失用、失认，或执行功能障碍，认知损害足以严重到引起职业或社会功能的损害，并且与以前的高功能水平相比有下降。而这些均不会发生在谵妄中。老年性痴呆发病的危险因素性别、年龄、低教育程度遗传性血管性自由基代谢性病变退行性病变炎症性损伤性中毒性感染性阿尔茨海默病：老年人最常见（70%）的痴呆原因阿尔茨海默病（AD）脑部进行性发展、退行性变性疾病发病年龄：65岁病程：平均5–10年起病潜隐、发展慢、进行性加重临床表现：痴呆综合征预后：不可逆记忆障碍以近记忆力障碍为主记忆的保持能力差反应时增加症状最早出现且最为突出语言障碍语言的流畅性降低找词困难命名困难－－斑片样记忆障碍交谈时反应迟缓不能理解会谈中的概念视空间功能障碍位置觉下降在熟悉的环境中迷路，容易跌倒甚至在自己家中也发生定向障碍，找不到自己的房间，不知哪个床是自己的。患者不能精确地临摹立体图，中期以后连简单的平面图也难以画出。不能完成画钟试验在日常生活中有明显穿衣困难，拿起衣服不能判断其上下和左右，如鸡心领穿反了，裤子穿反，甚或将裤腿当上衣的袖子。失语、失认、失用失语：命名性失语（能认识物体或能正确使用，但不能确切命名）失认：患者不能从面容辨别人物，不认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨认能力而出现“镜综合征”（mirrorsyndrome）失用：不能正确地以手势表达方法做出连续的复杂动作，穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错。进食不会使用筷子、勺，不会用钥匙开门老年性痴呆的三个阶段——早期症状很轻微，进展很缓慢，常被忽略和认为是老年人的自然过程。近期记忆障碍，远期记忆保留语言障碍空间和时间定向障碍——人格相对完整，情感淡漠和多疑、固执与斤斤计较。老年性痴呆的三个阶段——早期注意力不集中，兴趣及积极性减退。学习知识、掌握新技能的能力下降。不能完成复杂工作职业能力降低精神症状：如抑郁、视或听幻觉、错认综合症老年性痴呆的三个阶段——中期智能减退与人格变化已相当显著，有明显的认知功能障碍，出现失语、失用，失认、失算。近事遗忘严重，远事遗忘也受影响，可出现定向力、计算力、理解力、判断力障碍和概括力下降老年性痴呆的三个阶段——中期情绪不稳定，初期的情感淡漠变为不安，注意力涣散，可有幻觉、妄想等；行为异常，并频繁走动；偶有小便失禁老年性痴呆的三个阶段——晚期智能全面严重衰退记忆障碍：忘记配偶的姓名，最近的经历和事件大部分忘记，保留一些过去经历的知识，但为数甚少。不能识别周围环境，找不到自己的家。不知道年份、季节、不认识家人。计算力障碍：做十以内的加减法有困难。老年性痴呆的三个阶段——晚期日常生活需要照顾，外出需要帮助。日夜节律紊乱等运动障碍也明显出现，强直痉挛、癫痫等。出现大小便失禁三、护理生理评估：（1）、生命体征（2）、营养状况（3）、排泄状况（4）、睡眠状况（5）、皮肤状况（6）、自理与活动情况精神症状评估：（1）、意识状况：评估患者意识水平、意识范围、意识内容。观察患者的意识障碍有无昼轻夜重的情况及谵妄状态。（2）精神行为症状：病人可有幻听、错觉、妄想、人格改变，如随地大小便、无理取闹、捡拾废品垃圾。精神症状评估：（3）认知功能障碍：①近记忆障碍常为首发及最明显症状，以后逐步发展到包括近期记忆和远期记忆在内的全部记忆丧失。②计算能力减退，语言障碍，话少，不能正确使用词汇。（4）情感活动：情绪不稳、易激惹、焦虑、兴奋、淡漠等。心理社会评估：患者教育程度、职业、性格、生活方式以及与发病有关的心理因素；家庭经济状况；家属对疾病的认识；照顾者是否觉得负担过重，有无厌恶情绪。护理诊断有受伤的危险与步态不稳、判断错误、短时记忆遗忘、误食有毒物质等等有关言语沟通障碍与病人理解能力减弱、失读、失认、失语有关自理能力缺陷与病人认知能力的丧失有关思维过程改变与病人认知能力的改变有关个人家庭应对无效与病人认知能力的改变、智能减退等有关有暴力、攻击行为的危险与幻觉、妄想有关护理措施（一）、基础护理1、生活护理：指导或协助患者的晨晚间护理及日常沐浴、更衣等护理，保持自身清洁。2、饮食护理：维持正常的营养代谢；提供易消化、营养丰富的软食、半流质饮食。3、排泄的护理：观察患者的排泄情况，防止尿潴留，肠梗阻。4、睡眠护理：为患者创造睡眠环境，保持规律的生活方式，晚餐饮食不宜过饱，不宜过多饮水，增加日间的活动量，必要时给予药物辅助睡眠。（二）、安全护理1、环境安全：建立舒适安全的病房环境，室内光线柔和，病房地面防滑，走廊安置扶手，减少障碍物，预防跌倒、烫伤等。2、床位安置：安置在重点病室，方便观察；睡觉时加床档，预防坠床等意外事件的发生。3、专人陪护：患者外出时需有人陪伴，给患者佩戴身份识别卡，走时时方便寻找。（三）、症状护理1、增加患者实现定向感：帮助患者介绍病房环境；病室固定；病区挂有时钟，提示患者日期和时间等。2、积极的行为干预模式：患者出现人格改变、不讲礼貌等异常行为，护理人员应耐心解释、正确引导。3、精神行为干预：4、康复训练：记忆训练、生活技能训练等。5、增进与患者的沟通（四）、心理护理建立良好的护患关系，加强护患间的沟通、交流；给予支持性和干预性心理护理，帮助患者建立治疗的信心，鼓励患者表达内心感受；后期可制定康复计划，最大限度地保持社会功能。（五）、家庭康复指导指导家属掌握疾病特征、日常生活护理剂预防并发症的重要性；帮助患者保持生活功能的训练方法；了解患者所服药药物的名称、剂量、服药方法及药物不良反应，坚持治疗的意义。病案分析杨某，女，70岁，丧偶，高中文化，患者6年前逐渐出现记忆力减退，表现为丢三落四，尤以近记忆力减退明显。后渐出现远记忆力减退，反应迟钝，重复言语。家人提供：近4个月来症状加重，行为异常，有时身边亲人均不认识，独自外出时多次忘记自己家的位置，多次走失；脾气变化大，有时无故骂人，有时对家人没有反应；说有人偷家里东西，有人害自己和家人；白天睡眠多，夜间经常半夜起床活动；经常将大小便解于床上，进食不规律，有时忘记吃饭，有时暴饮暴食，进食、洗澡、排泄等需要督促和协助。家人在家难以管理和照顾，遂送入院。体格检查：神志清楚，表情淡漠，定向力、记忆力、判断力、计算力明显减退，言语减少，反应慢。社会支持系统良好。既往史无特殊。头部MRI示：脑萎缩。既往史无特殊。MMSE评分9分。生理评估本案例中：患者大小便不规律，不能自我控制大小便,经常将大小便解于床上，暴饮暴食，进食、洗澡、排泄等需要督促和协助。白天睡眠多，夜间经常半夜起床活动。病人既往史无特殊。头部MRI示脑萎缩。心理评估本案例中：患者有被害妄想、被窃妄想，定向力、记忆力、判断力、计算力明显减退。情感淡漠等。有时脾气暴躁，幼稚行为；有走失、迷路等，社会功能受损严重。MMSE评分9分，属于重度痴呆。社会方面患者丧偶，日常生活能力受损严重，家人能带病人就诊，但是对于病员病情的逐渐加重，家人觉得难以管理和照顾。患者存在的护理问题生活自理能力下降──与认知功能减退、神经系统病变等有关；思维过程改变──与认知功能下降等有关；有走失的危险──与记忆力、智能障碍等有关；言语沟通障碍──与言语功能障碍、思维障碍等有关；社交障碍──与思维过程改变、认知功能下降、定向力障碍等有关；睡眠型态紊乱──与精神症状、睡眠节律紊乱有关；排便型态异常──与痴呆、精神药物不良反应有关患者的护理目标需要帮助患者能够摄入足够的营养，规律进食；尽可能的提高生活自理能力；不出现暴力行为；改善睡眠；减轻家属负担。护理措施-生活护理本案例中：可根据患者情况建立一系统性的，有意义的和能满足一定成就感的日常活动计划和生活自理训练。同时帮助患者养成一种惯例，使患者对这些活动慢慢习惯和熟悉。对所安排的活动做好“提示”。例如，在抽屉上标记好里面应该能装的东西，这样的话患者更可能放对地方。同时保持周围环境的安全。提示患者远离可能的危险，去除危险因素。按需要提供生活护理。告知家属病员服用的药物作用和常见不良反应，护理人员协助病员定时定量服药，观察药物不良反应，及时处理，加强跌倒防范。心理护理本案例中：护士向患者和家属讲解疾病知识，出来做好精神症状的护理，更要根据患者的情况制定康复计划，包括智能、记忆等方面的训练，此外指导家属多给患者心理支持等。