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内科护理学第六章血液系统疾病病人的护理第二节贫血性疾病病人的护理三一巨幼细胞贫血病人的护理二缺铁性贫血病人的护理再生障碍性贫血病人的护理主要内容常见护理诊断/问题护理目标护理措施概述病因与发病机制护理评估重点和难点重点发病机制、药物治疗及护理难点病因、临床表现、治疗原则、饮食护理、用药护理、健康教育一、缺铁性贫血1.缺铁性贫血(irondeficiencyanemia)是体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏，造成血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。是贫血中最常见的类型2.铁的代谢（1）铁的分布（2）来源和吸收（3）转运和利用（4）贮存及排泄概述体内铁代谢示意图病因铁丢失过多铁摄入不足铁吸收不良慢性失血特殊人群需铁量增加而摄入不足婴儿未及时添加辅食胃肠手术后胃肠功能紊乱等影响铁的吸收护理评估健康史1.有无失血或影响铁丢失的相关病史2.饮食习惯3.年龄、特殊生命周期护理评估身体状况1.铁营养不良表现营养缺乏、黏膜损害、神经精神系统异常2.缺铁原发病表现护理评估1.血象呈小细胞低色素性贫血2.骨髓象“核老质幼”、骨髓涂片示骨髓细胞外铁消失3.铁代谢的生化检查辅助检查护理评估1.病因治疗2.口服补铁首选，如硫酸亚铁、富马酸亚铁和琥珀酸亚铁等3.注射铁剂治疗要点二、巨幼细胞贫血1.巨幼细胞贫血（megaloblasticanemia）指由于叶酸、维生素B12缺乏或某些影响核酸代谢药物的作用，导致细胞DNA合成障碍所引起的贫血。其中90%是叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的营养性巨幼细胞贫血2.叶酸和维生素B12的代谢病因叶酸缺乏维生素B12缺乏需求增多摄入不足烹饪方式原因导致叶酸丢失消化吸收障碍吸收障碍利用障碍素食、偏食护理评估健康史1.吸收或利用障碍的相关疾病2.饮食及烹饪习惯3.年龄护理评估身体状况1.血液系统表现贫血为主，可有全血细胞减少2.消化系统表现黏膜损害为主3.神经、精神系统表现护理评估1.血象呈大细胞性性贫血2.骨髓象“核幼质老”3.血清叶酸及维生素B12浓度测定辅助检查护理评估1.病因治疗2.补充叶酸3.补充维生素B12治疗要点三、再生障碍性贫血1.再生障碍性贫血（aplasticanemia）简称再障，是由多种原因导致造血干细胞的数量减少和（或）功能障碍引起的一类贫血2.临床特征骨髓造血功能低下，进行性贫血、出血、感染和全血细胞减少病因药物及化学物质物理因素病毒感染氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药等苯及其衍生物电离辐射放射线核辐射肝炎病毒、EB病毒、带状疱疹病毒等发病机制1.造血干细胞缺陷（“种子”学说）2.造血微环境异常（“土壤学说”）3.免疫异常（免疫学说）护理评估健康史1.药物、化学物质及放射线等有害物质的接触史2.病毒性疾病的感染情况3.年龄、妊娠及生育情况等护理评估身体状况进行性贫血、出血、感染，不伴有肝、脾、淋巴结肿大护理评估鉴别点重型再障（SAA）非重型再障（NSAA）起病情况起病急，进展迅速起病缓，进展慢主要症状①贫血进行性加重首发及主要表现②感染首发表现，重，多有持续高热，以呼吸道感染最多见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤黏膜反复感染。不易控制，常合并败血症轻，以上呼吸道感染多见，易控制③出血首发表现，重，不同程度的皮肤、黏膜和内脏出血，可因颅内出血死亡轻，以皮肤、黏膜出血为主，内脏出血少重型再障与非重型再障的症状鉴别护理评估1.血象呈正细胞正色素性贫血2.骨髓象骨髓增生低下或增生减低不一致辅助检查护理评估1.去除病因2.对症及支持治疗防治感染；控制出血；纠正贫血3.免疫抑制剂ATG\ALG4.雄激素首选5.造血细胞因子6.造血干细胞移植治疗要点常见护理诊断/问题潜在并发症组织完整性受损有感染的危险活动无耐力营养失调：低于机体需要量1与摄入不足、吸收减少有关12与贫血引起缺氧有关3与粒细胞减少有关4与再障病人血小板减少所致皮肤黏膜出血有关5贫血性心脏病、颅内出血1.能科学进食，营养素缺乏得到纠正2.缺氧症状得以减轻或消失，活动耐力提高或恢复正常3.能说出预防感染的重要性，不发生感染4.能够减少或避免出血5.未发生相关的潜在并发症，或得到及时救治护理目标护理措施一般护理1.休息与活动（1）根据贫血程度、发生速度及原有基础疾病状况制定休息与活动计划（2）重型再障病人应根据血小板计数制定活动计划：①血小板计数50×109/L时，减少活动，增加卧床时间；②血小板计数20×109/L时，绝对卧床休息护理措施一般护理2.饮食护理纠正不良习惯；增加营养成分（1）缺铁性贫血病人：①增加含铁丰富的食物；②增加富含维生素C的食物；③避免含铁食物与牛奶、咖啡、浓茶、四环素类药物同服（2）巨幼细胞贫血病人：①叶酸缺乏者多吃绿叶蔬菜等；②维生素B12缺乏者多吃动物肉类等；③改善蔬菜加工方式减少叶酸丢失护理措施一般护理有吞咽困难及口腔、舌炎者，少食多餐、细嚼慢咽、避免刺激食物，做好口腔护理护理措施病情观察1.体温变化提示感染，必要时做好细菌培养2.贫血表现反映贫血程度的变化3.再障病人出血变化特别是颅内出血先兆4.血象及实验室指标变化护理措施对症护理1.贫血、出血、感染的护理2.口腔炎、舌炎的护理3.预防受伤护理措施用药护理1．缺铁性贫血病人（1）口服铁剂：①宜饭后或餐中服用减少胃肠道反应；②避免与牛奶、茶、咖啡、抗酸药及H2受体拮抗剂等同服；③口服维生素C促进吸收。④口服液体铁剂时须使用吸管避免牙齿染黑。大便发黑正常护理措施用药护理（2）注射铁剂：①不在皮肤暴露部位注射；②抽取药液后更换针头再注射；③可采用“Z”型注射法或留空气注射法；④经常变化注射部位，注意不良反应（3）铁剂治疗应在Hb正常后继续3～6个月护理措施用药护理2．再生障碍性贫血病人（1）ATG\ALG：过敏试验，注意不良反应（2）环孢素：监测血药浓度及不良反应（3）雄激素：更换注射部位，注意不良反应心理护理护理措施1.关注病人情绪及异常行为，鼓励病人说出关注的问题并及时有效进行疏导2.协助病人积极争取社会支持系统的帮助3.说明疾病可能出现的神经精神症状，以及服用雄激素后导致的不良反应健康指导1.疾病知识指导2.休息与活动指导3.用药指导4.定期复查护理措施1.营养素缺乏得到纠正2.缺氧状况改善，活动耐力恢复正常3.无感染发生4.减少或避免出血5.无相关潜在并发症发生护理评价结语缺铁性贫血和巨幼细胞贫血的发生常跟饮食习惯和消化功能异常有关，通过治疗基础疾病、纠正饮食习惯及补充相关营养素可以得到治愈再生障碍性贫血是多种原因导致的骨髓功能障碍，病因不明。若治疗有效，非重型再障可缓解或治愈；但少数及重型再障仍可因重症感染和颅内出血死亡，积极的治疗与护理及其重要