高血压患者随访管理

高血压患者随访管理随访管理原则随访管理内容及要求随访管理方式血压控制效果评价社区高血压随访流程图随访管理原则（1）社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；（2）根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；（3）社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案;（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区高血压患者管理卡》由社区医生在首次随防患者时负责认真填写；（5）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写《社区高血压患者管理卡（随访记录单）》，同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生坚持治疗的必要性；（6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式；（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构；（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。随访管理内容及要求对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者进行分类，进行有效管理和定期随访有效管理一级管理管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗。项目初级中级高级检测血压：每3个月至少一次☆☆☆非药物治疗和健康教育☆☆☆药物治疗：6个月后血压≥150/95mmHg时开始使用☆☆☆了解患者自觉症状☆☆☆测量BMI：每6个月一次☆☆检测血脂：每2～3年一次总胆固醇血脂谱*检测空腹血糖：每2～3年一次☆☆检测血尿常规：每2～3年一次☆☆心电图检查：每2～3年一次☆检测肾功能：每2～3年一次☆眼底检查：每2～3年一次☆建立健康档案☆血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容二级管理管理要求：至少2个月随防一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。项目初级中级高级检测血压：每2个月至少一次☆☆☆非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段☆☆☆药物治疗：3个月后血压≥150/95mmHg时开始使用☆☆☆了解患者自觉症状☆☆☆测量BMI：每3个月一次☆☆检测血脂：每年一次总胆固醇血脂谱*检测空腹血糖：每年一次☆☆建立健康档案☆☆检测血尿常规：每年一次☆☆心电图检查：每年一次☆检测肾功能：每年一次☆眼底检查：每2年一次☆超声心动图检查：每2年一次☆血压水平为1级，合并1～2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容三级管理管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见下页)项目初级中级高级检测血压：每1个月至少一次☆☆☆非药物治疗和健康教育☆☆☆药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度与力度☆☆☆建立健康档案☆☆危险因素监测测量BMI：每3个月一次☆☆检测血脂：每年一次*☆☆检测空腹血糖：每年一次**☆☆发现靶器官损害与并存相关疾病（视病情决定检测频度），及时转诊了解患者自觉症状☆☆☆心电图检查☆☆检测血尿常规☆☆检测肾功能☆眼底检查☆超声心动图检查☆随访管理方式1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。2）社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。3）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理。血压控制效果评估每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月～9个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下（≤6个月）。社区高血压病例管理随访流程图高血压随访流程图说明分类2评估1处理3一、检查（一）测量血压●舒张压≥110mmHg和（或）收缩压≥180mmHg→给予紧急降压→转诊注：当患者的舒张压≥110mmHg和（或）收缩压≥180mmHg，鉴于对高血压紧急情况的处理难度以及社区卫生服务中心的有限条件，故建议转诊。（二）一般危险症状和体征检测看：患者有意识改变吗？问：剧烈头痛或头晕吗？恶心呕吐吗？视力模糊、眼痛吗？心悸胸闷吗？喘憋不能平卧吗？心前区疼痛吗？四肢发麻、下肢浮肿吗？●上述症状/体征任何一项异常→紧急处理后立即转诊（二）一般危险症状和体征检测注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能；出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时，不能排除心血管意外的可能。（三）收集患者随访信息，填写健康档案表1．填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容；2．测：身高、体重→将结果填入健康档案表3；3．问：是否有下列检查的新数据？血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心电图、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na等有→填入健康档案表相应的位置→如数据结果有异常→建议去上级医院复诊二、分类根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控制情况，将患者分为两类：（一）血压正常：收缩压140mmHg并且舒张压90mmHg（二）血压异常：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg注：在流程图中不同的颜色表示不同的紧急程度，从绿色、黄色、橙色到深红色程度逐渐增加。三、处理（一）根据分类结果选择1．血压正常，问：是否有其他不适（药物副作用、并存临床症状、并发症）？●否→继续原方案，规律服药→患者1个月后随访●是→查明异常原因▲初次发现→对症治疗、调整用药→2周后随访▲连续两次→转诊三、处理（一）根据分类结果选择2．血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异常1）异常→因连续两次血压异常，转诊2）正常，问：是否规律服药？●是▲现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访★连续两次→转诊▲现用药物有部分效果★初次发现→加用不同类的第二种药→2周后随访三、处理★连续两次→转诊●否▲现用药物副作用太大，患者难以忍受★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访★连续两次→转诊▲经常遗忘→强调坚持服药的意义，督促患者按医嘱服药●其他原因导致血压异常▲初次发现→根据异常原因调整现方案→2周后随访▲连续两次→转诊三、处理（二）注意事项1．如同时患有其他与高血压无关的疾病，根据其他疾病诊疗规范处理；2．健康生活方式指导；3．告诉患者如有异常立即复诊；4．确定下次随访时间三、处理●若患者血压控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反应，1个月后随访。●若患者血压控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。四、告诉患者应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并控制体重；生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险因素；参加病例管理花费少及危险性小；即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够减少抗高血压用药的数量和剂量；各种健康生活方式的调整要持之以恒。