重性精神疾病患者管理规范

昆明市重性精神疾病患者管理规范云南省精神病医院高长青四、服务要求1、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展重性精神疾病相关健康管理工作。2、与相关部门加强联系，及时对辖区内新发现的重性精神疾病患者进行登记，填写“昆明市重性精神疾病患者登记表”（附件1），对确诊的、在家居住的重性精神疾病患者建立“居民个人健康档案”和“重性精神疾病患者个人信息补充表”（见附件2），并按时更新。3、要提供每年至少4次的面对面随访（至少每季1次），填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》（见附件3）。随访中，如发现患者死亡或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（附件4），每月定期上报县级精防机构。4、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。5、加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。6、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应每月填写《昆明市重性精神疾病社区/乡镇管理情况月报表》（附件5）并及时上报，想上级机构患者的随访情况填报，上报县级精防机构。村卫生室/社区卫生服务站应于每月5日前向所属乡镇卫生院/社区卫生服务中心上报上月工作报表，乡镇卫生院/社区卫生服务中心汇总辖区内管理工作情况并于每月10日前向辖区疾病预防控制中心上报上月工作报表。五、考核指标1、重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％）。2、重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。3、重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。常住重性精神疾病患者是指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院除外），并且连续居住时间在半年以上的患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。二、服务内容（一）发现疑似患者1、线索调查在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门安排下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用《行为异常人员线索调查问题清单》表1行为异常人员线索调查问题清单.doc，在辖区常住人口（指连续居住在半年及以上者）中开展疑似患者调查。在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》表2重性精神疾病线索调查登记表.doc，报县级精防机构。县级精防机构按照“精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断或复核诊断。在线索调查中，充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。2、患者报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。3、精神专科诊断与诊断复核重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由云南省精神病医院精神科执业医师（两名精神科主治医师）根据《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。（二）登记确诊患者，建立健康档案乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）将上级精神卫生机构诊断发现的重性精神疾病患者以及精神卫生医疗机构治疗后出院的本地患者进行登记，填写“昆明市重性精神疾病患者登记表”附一.doc纳入本地区重性精神疾病管理的对象，建立“居民健康档案”和“重性精神疾病患者个人信息补充表”附二.doc,并按照规定进行管理。在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。（二）随访管理对于纳入健康管理的患者，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访（至少每季1次），并填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》附三.doc。随访管理的目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的指导，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容包括:危重情况处置、分类干预、康复指导及家属培训、重性精神疾病患者健康检查1、危重情况处置询问和检查患者有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊到上级精神卫生机构，并在2周内随访转诊情况。2、分类干预若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估（该评估可在上级精神病防治机构指导下进行）。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。（1）对病情稳定患者若无其他异常，继续执行上级精神病防治机构制定的治疗方案，每3个月随访1次。病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。（2）对病情基本稳定患者若无其他异常，医生可与患者原主管精神病专科医生取得联系，在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级精神病医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要请示上级精神病医生查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。病情基本稳定患者：指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。（3）对病情不稳定患者建议转诊到上级精神病医院，2周内随访转诊情况。病情不稳定患者：指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。3、康复指导及家属培训每次随访要根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4、重性精神疾病患者健康检查重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。三、服务要求1、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展重性精神疾病相关健康管理工作。2、与相关部门加强联系，及时对辖区内新发现的重性精神疾病患者进行登记，填写“昆明市重性精神疾病患者登记表”附一.doc，对确诊的、在家居住的重性精神疾病患者建立“居民个人健康档案”和“重性精神疾病患者个人信息补充表”附二.doc，并按时更新。3、要提供每年至少4次的面对面随访（至少每季1次），填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》附三.doc。随访中，如发现患者死亡或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》附四.doc，每月定期上报县级精防机构。4、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。5、加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。6、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应每月填写《昆明市重性精神疾病社区/乡镇管理情况月报表》附五.doc并及时上报，想上级机构患者的随访情况填报，上报县级精防机构。村卫生室/社区卫生服务站应于每月5日前向所属乡镇卫生院/社区卫生服务中心上报上月工作报表，乡镇卫生院/社区卫生服务中心汇总辖区内管理工作情况并于每月10日前向辖区疾病预防控制中心上报上月工作报表。四、考核指标1、重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％）。2、重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。3、重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。谢谢！