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医院感染诊断方法一、感染过程(一)病原体被清除通过非特异性免疫(如胃酸)或特异性免疫使病原体不能定值而被清除，如给志愿者口服铜绿假单胞菌后，部分被胃酸杀灭，部分成为过路菌而排出体外。(二)病原携带状态分潜伏期、恢复期和“健康”携带；按携带病原时间以3个月为界又分急性和慢性携带。“健康”病原携带者的共同特点是能排出病原体而无临床表现及免疫应答。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别，在医院感染中具有流行病学意义。(三)隐性感染又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。感染的结果，一部分人的病原体被清除：另一部分人转变为病原携带者，甚至持续携带成为健康携带者。(四)显性感染又称临床感染。不仅引起机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体变态反应而导致组织损伤、病理、生化改变和临床表现，成为临床感染性疾病。显性感染又分：1、急性感染一般见于潜伏期短、发病急的感染性疾病，如感染性腹泻。2、持续性感染细菌、病毒、寄生虫等多种病原体均可引起此型感染，以病毒引起者多见，病毒在宿主体内存在可数月甚至终身。持续感染时病原体的宿主体内不一定持续增殖和引起症状，因此，持续性感染又分：(1)慢性感染：病原体在体内持续增殖，症状、体征长期迁延，多为慢性进行性感染，如慢性乙型肝炎、慢性肾盂肾炎。(2)慢发感染：又称迟发感染或慢病毒感染。潜伏期可达数年以上，一日。出现症状，疾病即呈亚急性进展，直至死亡：如受滋病、亚急性硬化性全脑炎。(3)潜伏感染：原发感染后，病毒未被清除，而宿主免疫反应仅能迫使病原体被局限在某些受到保护的部位而处于长期潜伏状态。病原体只能在宿主细胞控制下，维持低度繁殖延续其生命，不引起症状体征，也不排出病原体。一旦宿主的免疫监视功能减弱，可以激活感染呈显性感染，并从人体排出大量病原体。引起潜伏感染的病原有单纯疱疹病毒、水痘——带状疱疹病毒等，感染病毒后长期潜伏在神经节细胞内；巨细胞病毒、疟疾、弓形体、分枝杆菌(包括结核杆菌)等也可形成潜伏感染。此型感染在医院感染中日益受到重视，虽非一定在医院内获得感染，但常因免疫抑制治疗而被激活，如器官移植受体、骨髓移植受体、艾滋病者体内疱疹病毒、弓形体、结核菌等均可被激活引起全身播散性感染成为致死的原因。二、感染性疾病的临床特征(一)基本特征有病原体、感染性(传染性)、流行性、感染后免疫。(二)临床分期1、潜伏期从病原侵入人体起到开始出现症状为止的时期称潜伏期。不同的感染有不同潜伏期(见本章附录)。同一感染的潜伏期有一定范围，即最短、最长和常见潜伏期；其潜伏期长短与感染的病原量成反比，也与机体免疫功能有关。潜伏期对医院感染有重要意义，不仅能确定某种感染是否发生在院内，而且也是医学观察、检疫或留观接触者期限的依据。2、前驱期从起病(症状出现)到症状明显的时期，此期临床表现为非特异性，如食欲不振、疲乏、发热、无定位和定性特征。3、症状明显期具有某种感染特征性症状体征的时期，如肺炎的咳嗽、痢疾的腹泻、血黏液便。4、恢复期病人的症状、体征基本消失，但体内尚存残余生化、病理改变，病原体也可尚未完全被清除，血中抗体(IgG)效价呈高水平。5、复发与再燃进入恢复期后，已稳定退热一定时间，而病原体再度繁殖以致原病症状再度出现，称复发。在恢复期，体温尚未完全正常，又再度体温上升，症状加重，称再燃。6、后遗症期恢复期后，机体功能长期不能恢复，如病毒性脑炎后的意识障碍，化脓性脑膜炎后的肢体或颅神经瘫痪。(三)临床表现1、发热与毒血症状大多数感染者有发热。病原及其产物或免疫复合物刺激单核巨细胞、内皮细胞、B淋巴细胞等释放内生性致热源，如TNF、IL-1、IL-6、IFN等。内生性致热源通过血循环刺激下丘脑体温调节中枢，使之释放前列腺素E2(PGE2)；后者把恒温点提高，使产热超过散热而引起体温升高。寒战与发热伴脉速是严重感染常见的前驱征象，不仅可作为诊断而且具有评估感染过程和治疗效果价值。在免疫反应差的个体，可以不发热甚至低体温，如老年肺炎、新生儿败血症、器官移植受体的感染者；不论发热还是低体温者，均发生全身不适、软弱、厌食、肌痛等毒血症状、严重者可出现谵妄、意识障碍及多器官功能障碍等表现。2、炎症体征浅表炎症在局部有红、肿、痛、热表现，内脏感染在触诊时有痛觉，邻近体液出现炎性改变；X线、B超有特征性表现；器官功能改变等，3、皮疹医院感染中，皮疹多见于病毒性感染，如单纯疱疹、带状疱疹。斑丘疹可见于腺病毒，柯萨奇病毒、埃可病毒和EB病毒等。细菌性感染的皮疹，有铜绿假单胞菌的坏疽性脓疱疹、菌血症的出血点或脓疱疹、链球菌的猩红热样皮疹等。感染性皮疹需与药疹鉴别，药疹病人一般情况尚好；发疹前有用药史，且具有一定的潜伏期，平均约7～8天；皮疹有多种类型，可同时具有多形性。有瘙痒：一般血中嗜酸性粒细胞有不同程度增高。4、单核——巨噬细胞系统反应该系统呈充血增生反应，表现为肝、脾、淋巴肿大。5、周围血中嗜中性粒细胞增多，多数细菌感染的病人的周围血中性粒细胞增多，在重度感染还有核左移现象及胞内有中毒性颗粒发现。严重感染时，少部分病人可出现中性粒细胞减少，这在败血症和肺炎时是愈后不良的预兆。6、其他血清蛋白组成变化，肝合成系列急性期蛋白中C反应蛋白是急性感染的重要标志，有时可高于正常1000倍。血中炎性介质可增多，包括TNF-a、IFN-γ、IL-I、IL-6等，均提示感染尤其是急性感染的存在。三、医院感染临床特征(一)临床表现的非典型性与社会感染相比，医院内发生的同类感染常呈非典型而复杂的表现，其原因主要有：1、医院感染易为病人的原发病和基础病所掩盖，如红斑狼疮的发热与狼疮肺炎、尿毒症并肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热。2、病人的反应性不同，如老年人的感染尤其是老年肺炎可以不发热，器官移植受体发生脓毒败血症可以不发热且全身状况良好；新生儿柯萨奇病毒感染和细菌性痢疾等可呈现败血症表现等。3、病人免疫功能严重低下者，吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑制，使得胸片上都无肺部的渗出病变，只在活检时才发现大量病原体。4、住院中曾接受抗菌治疗，使炎症表现轻化和不典型，如神经外科术后脑膜炎，除发热外，颅高压及脑膜刺激征可不明显，甚至脑积液改变也只有白细胞轻度升高。5、医院感染易为复数菌和混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复染。(二)医院感染诊断的复杂性(1)病原检查和物理学检查具有重要意义临床医生对医院感染的非典型性认识不足，又担心损伤性检查对病人有一定危险，常延误诊断使病人失去治疗机会，因而医院感染的病原和物理学检查(胸片、B超、CT等)甚至侵入性检查比社会感染更为重要。对免疫功能极度低下者，即使无症状体征也应定期作咽、血、尿、大便的各项培养，必要时可行组织活体检查。(2)病原检查的多面性不仅培养上要进行需氧、厌氧、真菌和L型菌培养，而且可采用检测病原体的抗原、抗体方法能检查病原，这对于潜伏在病毒激活时的检测尤为重要。(3)病原体致病性鉴定医院感染的病原体多为自身或他人的机会致病菌，对其培养结果必须排除自身的携带菌和操作中的污染菌，因此对培养出的细菌要作病原菌鉴定，可采用荚膜染色，定时培养、宿主血清凝集试验和毒力测定等方法进行鉴定。(三)治疗与预防并重(1)医院感染的难治性病原菌常为多重耐药株。疱疹病毒类感染目前药物以控制症状为主，不易根治；加之宿主免疫功能低下等原因，治疗效果往往不佳，反而菌群失衡加重并出现药物的毒性反应。因此治疗上除合理应用抗菌药物外，还需加上免疫治疗，如白细胞输注、粒细胞集落刺激因子、丙种球蛋白和干扰素等治疗。近年来提出可应用抗内毒素和抗细胞因子疗法减轻病情、改善预后。(2)预防性治疗针对抗菌药物的副作用，给予病人口服活菌制剂(双歧杆菌、乳酸杆菌等)以稳定病人体内微生态环境，防止二重感染。对重危病人为防止其肠道细菌易位而引起感染可采用选择性肠道局部去污染措施。四、执行诊断标准中的有关说明（一）为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一定的可比性，各国按国情将临床各科感染的诊断要点整理成条文化、规格化的统一标准，与临床各科感染的诊断标准相比，后者较为灵活，前者更为固定，易为医院感染专业人员掌握。（二）医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断，如肺部感染。血培养是菌血症确诊依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌药物后，故可诊断为临床菌血症。（三）医院感染监测中以显性感染为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者可包括在内，如MRSA、VRE、ESBLs携带者等。（四）社会性传染病的医院内感染，要求病人住院时间超过其平均潜伏期还加长2天（48hr）的时间，发病者才列为医院内感染。（五）痰、尿（接尿者）、烧伤创面可以存有多种细菌，因此连续几天几次的培养有不同细菌生长只算1次感染。（六）病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。（七）感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。（八）外科感染1．污染伤口经清创后的感染属医院内三类切口感染。2．切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感染则列入医院感染。可通过局部分泌物涂片发现有较多脓球者为感染，较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化。3．胸外科手术，多数有同侧少量胸水，只有客观证实为炎性胸水才列入医院感染。4.器官移植相关感染（1）持续发热（≥38℃）超过48小时；（2）移植部位疼痛和局部炎症反应；（3）移植器官周围或邻近骨组织有影像学改变；（4）白细胞＞11×109/L。以上4条中有1－2项表现即提示有移植感染，从移植部位液体、切口、窦道排出液中培养出病原体可确诊。由于移植器官的不同，不易有同一诊断标准。（九）新生儿感染1．宫内感染的诊断依据（1）羊水污染，新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片大量脓球或有细菌；（2）出生即有感染征象（或Apgar评分低）；（3）脐血IgM≥200mg/L或脐血IgA＞50mg/L。（4）脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎症存在。2．诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行分析，除外宫内窒息窘迫等因素造成的宫内肺炎。若为急产、窒息、助产士未及时清理呼吸道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水后6—8小时后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。3．新生儿鹅口疮列入医院感染。4．新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染。五、卫生部2001年印发的医院感染的诊断标准（试行）感染在医院内获得的诊断依据一、下列情况属于医院感染1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明显潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2．本次感染直接与上次住院有关。3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6．医务人员在医院工作期间获得的感染。二、下列情况不属于医院感染1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3．新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。呼吸系统一、上呼吸道感染临床诊断：发热（≥38.0℃超过2天）有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学