搜索
医院住院患者外出告知书患者姓名性别年龄病区床号住院号身份证号尊敬的患者：您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。而且医保报销也有规定：患者办理住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；2、您原有治疗取得的效果可能丧失；3、您病情变化时不能得到及时诊治；4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；5、您可能出现医疗以后的其他意外；6、其他：综上所述，我们建议您住院期间不要外出。告知人签名：签名时间：年月日患者意见：医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”（患者抄写）患者近亲属/法定监护人签名：与患者关系：联系电话：患者近亲属/法定监护人身份证号码：签名时间：年月日时分签名地点：