疼痛患者用药的相关护理

陈敏2017.7疼痛控制日益受到重视1995年美国疼痛学会将疼痛列为第五大生命体征2001年第二届亚太地区疼痛控制会议上提出“消除疼痛是患者的基本人权”2002年第十届国际疼痛学会提出“慢性疼痛是一种疾病”2004年国际疼痛研究学会将每年的10月11日“世界镇痛日”三级综合医院评审标准实施细则中也对疼痛患者的评估、健康教育及疼痛治疗管理提出了明确要求。目录疼痛概述疼痛用药的护理PCA的护理什么是疼痛？世界卫生组织（WHO,1979年）为疼痛所下的定义是“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”。身心疼痛的分类疼痛持续时间：-急性疼痛：疼痛存在，少于3个月-慢性疼痛：持续3个月或以上病理学特征：-内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确-躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛-神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛的护理原则全面、准确、持续地评估患者的疼痛消除和缓解疼痛协助病因治疗和及时正确用药社会心理支持和健康教育疼痛的护理措施非药物性止痛:1、解除疼痛刺激源。2、心理治疗。3、中医疗法（针灸、按摩）。4、物理止痛（冷热疗法）。药物性止痛（仍然是目前解除疼痛的重要措施之一）止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果。阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果。非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性(天花板效应)如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物非甾体抗炎药不良反应血液系统-COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应-前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响-前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响-长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人-体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮阿片类药物阿片类药物：癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性(无天花板效应)剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药阿片类药物不良反应便秘恶心、呕吐嗜睡及过度镇静尿潴留精神错乱及中枢神经毒性反应过量和中毒辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效辅助药物的使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢(除皮质醇类外)缺乏统一用药标准镇痛药物应用要点口服首选按时给药剂量个体化按阶梯给药注意具体细节简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高易于剂量调整患者依从性高，利于长期服药1.口服给药2.按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等第一、二阶梯用药有‘天花板效应’以吗啡为代表的第三阶梯药物，无“天花板效应”阶梯镇痛方案非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度按时给药：按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解。反对单一按需给药的PRN医嘱。*既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案3.按时给药药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量4.用药个体化对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量5.注意具体细节患者自控镇痛泵PCA(patientcontrolanalgesia)患者疼痛时，由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原则，既减少了医务人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。常用术语负荷量：PCA开始时首次用药剂量。追加量：PCA开始后，患者疼痛未能安全消除或疼痛复发时追加的药物剂量。锁定时间：2次PCA用药的间隔时间。（第一道安全保护装置）背景剂量：使血浆镇痛药浓度更为恒定达到满意镇痛的持续给药剂量。单位时间最大剂量：PCA装置在单位时间内的给药剂量参数。（第二道安全保护装置）具有电脑控制、自主参数、精密驱动、全程监控、自动记录等功能和多重安全保护、全中文显示以及低功耗等特点。(重复使用）驱动装置简称药盒，是贮液、输液至人体的一次性使用装置，经灭菌密封包装。输液装置结构PCA的特点和优点特点：锁定时间，单次给药量的控制。优点：镇痛迅速，效果确切，患者有自主性及无肌肉注射疼痛。PCA常见问题1.机械故障2.镇痛不全3.恶心呕吐4.嗜睡机械故障1、管道不畅？镇痛泵夹闭？针头堵塞？2、电量不足？3、机器本身故障？4、“故障”----锁定时间内如果镇痛不全护士需做的是1、检查镇痛泵，保证连接和管道通畅2、协助患者加药3、检查镇痛药物是否用完4、无法处理者报告麻醉医生恶心呕吐一、区分原因(麻醉、疼痛、手术、术后用药、病人体质、病友影响等)二、切忌盲目夹泵三、及时处理嗜睡镇静状态护士应多加观察护理要点1、切忌盲目解释、切忌盲目夹泵。2、保持连接导管的固定与通畅。3、不可随意更改面板上的功能键与各项参数。4、密切监测患者的生命体征。5、评估患者镇痛效果，副作用的发生。6、如遇电子泵报警，按止鸣键，根据显示报警原因消除后按运行。无法处理时，通知麻醉科医师。参考文献[1]王婷，王维利，洪精芳.疼痛信念及其评估工具的发展与展望[J].中华护理杂志，2014,49（1）：94-98.[2]王玉紫，吴丽嫦.门诊解热镇痛药使用情况分析[J].中国处方药，2016，14（6）：46-47.[3]李凤霞，朱立霞，杨敏.综合护理干预对癌痛患者药物镇痛效果的影响[J].齐鲁护理杂志，2013,19（15）：54-55.参考文献[4]姜永亲.癌症疼痛的药物治疗与护理[J].中华护理杂志，2009,44（5）:478-480.[5]王慧萍，唐丽玫，王国芳，等.微量镇痛泵在老年髋部骨折病人术后的应用及护理[J].护理研究，2015，28（2）:587-589.[6]劳贤邦，黄庆娟.自控镇痛泵在胃癌根治术后应用的效果分析及护理对策[J].2013,28（19）：1805-1806.便秘最常见的不良反应，发生率为80-100%。不仅出现于用药初期，而且还会持续存在于阿片类药物止痛治疗的全过程。预防：多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动；适量用番泻叶等缓泻剂。恶心、呕吐应排除便秘、脑转移、化疗、放疗等原因。发生率为30%，一般发生于用药初期1周内，大多4-7天内缓解。预防：用药第一周内，最好同时给予甲氧氯普安等止吐药。嗜睡及过度镇静治疗初期及明显增加药物剂量时，患者会出现嗜睡等过度镇静现象，数日后症状多自行消失。预防：初次使用时剂量不宜过高，剂量调整应在医生指导下以25-50%幅度增加。尿潴留发生率低于5%.预防：用药时尽量同时避免使用镇静剂避免膀胱充盈处理：听流水声、热敷会阴部或膀胱区按摩，诱导自行排尿。无效可导尿。21床患者术后出现躁动药物过量和中毒镇静程度持续加重，患者对躯体刺激没有反应、呼吸频率小于8次/分，出现针尖样瞳孔。处理方法：立即停药，取0.4mg纳洛酮加入10mlNS中，每隔2分钟取0.5ml皮下或静脉注射，边用药边呼唤患者姓名。停药指征：患者清醒，呼吸大于9次/分。注意：纳洛酮使用限量为0.8mg,不宜高浓度吸氧。