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教学目标复习胸部损伤病因交通事故建筑事故塌方挤压钝锐器打击战争火器伤闭合性损伤肺爆震伤特点：胸膜腔不与外界相通（壁层胸膜保持完整)开放性损伤特点：胸膜腔与外界相通（壁层胸膜破裂)常见临床表现处理原则一、一般处理：（1）保持呼吸道通畅（2）止痛和处理胸壁软组织损伤（3）防止感染二、维持有效循环血量三、气胸、血胸处理四、控制反常呼吸五、严密观察病情肋骨解剖基础共12对1-7真肋8-10假肋11-12浮肋一、肋骨骨折好发部位第1～3肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少骨折。第4～7肋骨较长且固定，最易骨折。第8～10肋骨虽较长，但其前端不直接连接胸骨，弹性较大，不易骨折。第11～12肋骨前端游离不固定，故也不易骨折。好发部位：4-7肋肋骨骨折的病理生理多根多处肋骨骨折病理生理根据损伤因素分①直接暴力常使着力处的肋骨向内弯曲，断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸；断端向内移位根据损伤因素分②间断暴力当前后挤压胸部时，造成肋骨向外过度弯曲致肋骨中段折断，断端若刺破皮肤，则形成开放性骨折。断端向外移位根据损伤因素分连枷胸（反常呼吸运动）多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，称为反常呼吸运动；此类胸廓称为连枷胸若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留临床表现症状体征闭合性肋骨骨折处理原则多处多根肋骨骨折处理胸膜及胸膜腔二、气胸根据胸壁裂口与胸膜腔的相通情况进行分类闭合性气胸少量气胸肺萎缩30%无自觉症状中量气胸肺萎缩30-50%大量气胸肺萎缩50%气管移向健侧，患侧胸部饱满，呈鼓音，呼吸音减弱或消失低氧血症•胸膜腔内压低于大气压•气胸趋于稳定闭合性气胸开放性气胸张力性气胸症状：严重或极度呼吸困难发绀、烦躁、意识障碍大汗淋漓、昏迷、休克、窒息体征：气管明显偏向健侧，颈静脉怒张、患胸饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度减低、皮下气肿明显、鼓音、呼吸音消失急救原则1、立即穿刺减压（活瓣粗针头排气）清创缝合胸壁伤口2、胸腔闭式引流3、持续漏气→开胸探查4、抗感染治疗活瓣粗针头排气三种气胸的比较三、血胸临床表现0.5L[0.5,1]L1L感染症状：高热、寒战、出汗、疲乏辅助检查•胸膜腔穿刺抽出不凝固血液处理原则胸腔闭式引流术胸腔闭式引流的目的排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等引流的原理当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内。当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔。1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、血胸3、脓胸4、心胸外科手术后引流适应证胸管种类胸管的类型引流瓶的类型水封瓶一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。引流管的位置安放引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6～8肋间插管引流瓶放置低于胸腔引流出口60cm以上胸膜腔闭式引流管的安置胸腔闭式引流管的植入局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋间做2～3CM的切口，依次切开皮肤及皮下组织胸腔闭式引流术胸腔穿刺胸腔闭式引流管的植入用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。胸膜腔引流术胸腔闭式引流管的植入立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔;侧孔位于胸腔2～3CM.胸腔闭式引流管的植入切口间断缝合1～2针，并结扎固定引流管;引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气;胸膜腔引流术【护理】1、体位：半卧位2、置管部位：排出气体——患侧锁骨中线第2肋间引流液体——患侧腋中线或腋后线6～8肋骨【护理】3、维持引流系统密封长管液下3～4cm，接头固定，预防感染。更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml，并做好标记。4、保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。【护理】5、观察记录引流液量：开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml。引流量100ml/hr，若连续2小时100ml/hr，应及时通知医生给予相应处理。6、观察记录引流液的性质：正常者术后引流液为淡红色；引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。【拔管指征】1、生命体征稳定2、引流瓶内无气体溢出24h后3、24h引流量小于50ml，脓液小于10ml4、听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好5、嘱病人深吸一口气后屏气时拔管