重症患者的转运

LOGO重症患者的院内转运重症医学科张织雯LOGO什么是危重病患者？生命体征不稳定昏迷、躁动抽搐气管内插管使用镇静药后有意识抑制等改变带有有创压力监测管静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物LOGO最安全的地方在哪里？最安全的地方是在监护病房（ICU、EICU、NICU、CCU等）护士医生监测呼吸机输液泵各类抢救仪器LOGO什么是转运病人离开这些安全环境，转运到放射科、手术室或其他科室甚至其他医疗机构。危重病人的转运是院内危重病人管理的一部分，它不仅仅是“运输”过程，其中包含着：1.潜在的不安全隐患和医疗意外；2.预先和转运过程的医疗干预活动。LOGO诊断、治疗或转科等目的。LOGO转运病人存在的风险----患者因素病人本身存在的不安全因素：病人烦躁不安导管意外滑脱治疗不能按时进行生命体征改变LOGO转运病人存在的风险----医护人员配置不足：尤其是夜间的危重病人院内转运，危险性更大知识缺乏：专业理论与技术水平不足，急救技术不熟练,对病情的分析评估及应急处理能力不强。沟通不足：未提前通知相关科室做好接诊准备，导致患者在检查科室等候时间过长、接待不及时等，延误患者抢救与检查,引起患者不满。转运前未充分进行沟通：对转运途中可能发生病情变化的危重患者,未及时向家属告知风险或告知不全面,未履行签字手续。未与接收科室详细交接：到达病区后未与病区护士详细交接患者的病情、诊断、治疗、用药、检查、管道等情况，未协助病区护士妥善处置患者。LOGO转运病人存在的风险----设备方面通气设备：呼吸回路断开，呼吸囊漏气，密封不够，氧气源不足，电池不足。LOGO转运病人存在的风险----设备方面输注设备：断开，电池不足，长度不够，输注架出现问题。监护仪：功能异常，电池不足，干扰，看不到屏幕。负压系统：无负压吸引或吸引力不够。转运床：不能通过转运途中的通道，不能固定必须的医疗设备。LOGO转运病人存在的风险----其他方面无经验的，未经过培训的勤务人员转运道路不平、距离各检查室路途遥远，通道狭窄，电梯忙。LOGO危重病人转运指南步骤1.Decision:决定：2.Planning:计划：3.Implementing:实施：4.MonitoringDuringtheTransport:转运期间监测：LOGO决定—需要转运吗？能否转运？取决于转运利益与风险的综合评估。转运的目的是什么？中国重症患者转运指南(2010)推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。LOGO什么情况不能转运禁止转运心跳、呼吸停止。有紧急插管指征，但未插管。血液动力学极其不稳定。LOGO计划—转运方案？对病人全面的评估及预处理。选择合适的监测方法和设备。携带必备的药物和器械。确定转运目的地，评估转运的距离和时间。转运前的交流与合作、随从人员。LOGO中国重症患者转运指南(2010)推荐意见5：转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理。LOGO转运计划---病情评估及预处理呼吸系统评估呼吸频率、节律、血氧饱和度气道是否通畅，有无影响呼吸的危险因素是否需要气管插管，机械通气气管导管是否固定牢固：有无误吸的可能预处理保持呼吸道通畅：高风险患者建立人工气道（不推荐使用喉罩），有气管插管的患者，出发前应标定气管插管深度并妥善固定适当的约束和镇静镇痛维持动脉氧分压（PaO2)≥60mmHg,动脉血氧饱和度（SaO2)≥90%转运前1小时停止胃肠营养输注LOGO转运计划---病情评估及预处理循环系统评估血压、心律、心率、中心静脉压有无活动性出血输液管路是否通畅，血管活性药物使用，休克患者应两组以上静脉通道循环血量是否得到充足补充尿量如何预处理保持静脉通路通畅，转运前必须控制活动性出血等导致低血容量的病因，进行有效的液体复苏使用血管活性药维持患者循环功能稳定收缩压≥90mmHg,平均压≥65mmHg后方可转运LOGO转运计划---病情评估及预处理中枢神经系统格拉斯哥昏迷评分瞳孔大小及对光反射情况有无颅骨骨折有无颅内压增高、剧烈烦躁预处理颅内高压病人检查前按医嘱使用脱水剂，尽量去除增加颅内压的因素，同时观察双侧瞳孔大小、是否对称、对光反射情况LOGO转运计划---病情评估创伤评估有无气胸胸腔内出血或腹腔内出血伤口引流液量、色、质检查出血部位是否包扎牢固及敷料渗血情况胸腔闭式引流者搬运前应暂夹闭胸腔引流管。LOGO转运计划---病情评估颈椎、肋骨、长骨及骨盆骨折等骨折部位牵引、固定是否有效对颈椎骨折的病人，使用颈托正确固定，保持脊柱稳定，对长骨骨折应行夹板固定，骨盆骨折的病人，观察固定器材是否松动LOGO转运计划---病情评估及预处理高热惊厥、癫痫可严重影响呼吸循环，转运前必须控制其发作并预防复发肠梗阻和机械通气患者需要放置鼻胃管使用利尿剂或转运时间较长的患者需要放置导尿管，引流液满者放空引流袋，并给予夹闭和妥善固定。有精神症状，烦躁的病人，检查前按医嘱使用镇静剂，控制烦躁，妥善约束在转运前应确保患者的异常化验已得到处理记录外出前病人的意识、瞳孔、生命体征、采取的护理措施等、以便与外出过程中的病情变化进行对照LOGO转运计划---病情评估心理评估评估患者的心理状态评估家属的心理反应：有无精神紧张不安、恐惧等只有正确系统的评估，才能预计途中可能出现的潜在性安全隐患，避免发生险情时毫无准备而无法实施有效措施LOGO转运计划---选择合适的监测方法便携式心电监护仪/除颤仪LOGO转运计划----设备准备容量充足的便携式供氧设备氧气瓶、氧气袋减压阀压力表LOGO转运计划----设备准备紧急情况下气道管理的设备和操作简易呼吸器、便携式吸引器LOGO转运计划----设备准备转运用的呼吸机可提供PEEP支持转运床能携带各项设备与担架系统匹配中国重症患者转运指南(2010)推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床。滑板约束工具LOGO转运计划---携带必备的药物中国重症患者转运指南(2010)推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品。药品准备基本要求：•泵入的血管活性药•镇静剂•心肺复苏的药物•抗心律失常的药物转运急救箱的管理制度LOGO四.确定转运目的地，评估转运的距离和时间LOGO转运计划---转运路线确定转运目的地，评估转运的距离和时间。选择最安全、快捷的路线，提前联系好转运电梯，熟知运送中能提供抢救设备的科室，以便紧急情况下就地抢救。LOGO五.转运前的交流与合作、随从人员LOGO转运计划---随从人员中国重症患者转运指南(2010)推荐意见2：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备。必须指定1名转运人员作为转运过程的负责人，转运过程中的所有决策均应由该负责人员做出。如果没有医师参加转运，必须指定1名医师作为紧急情况的联系人(此人通常就是决定转运患者的主管医师)。患者到达接收科室／医院后，应与接收人员进行全面交接。如患者未移交(如行CT检查等)，转运人员需要一直陪护患者直至返回病房。LOGO转运计划---沟通中国重症患者转运指南(2010)推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。通知对方科室：患者病情，所需的设备，到达的时间通知后勤务中心：协助转运的工人，电梯的工作人员，告知等候时间及路线，保证绿色通道的通畅。家属转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者的知情同意并签字。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。紧急情况下，为抢救患者的生命，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下(例如挽救生命的紧急转运)，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。原则上要家属签字同意才能转运LOGO回答以下问题，查漏补缺运送这个病人有特别要求吗？这些要求可以达到吗？在运送途中气道、循环、药物支持安全吗？各仪器设备功能良好吗？氧气筒压力够吗？准备接收的科室已被通知并已准备好接收你的病人了吗？运送团队彻底明白他们的责任了吗？你已经仔细考虑特别的运送情况吗？LOGO转运的实施与监测临转运前再次评估病人核对调整相应药物检查气道支持，各种导管的牢固与通畅，然后转运LOGO实施上好护栏，适当约束，保护患者肢体，运作要求平稳。安全合适的体位：取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，有脑脊液耳漏者头偏向患侧，有颈椎损伤的病人带颈托固定。保持头在前，上下坡时头在最高位。医生、护士站在病人的头侧。运送途中医护要密切配合，各司其职，防止慌乱，同时注意自身及职业防护。LOGO监测密切监测患者各项生命体征保持呼吸道通畅保证生命支持设备工作正常，正常运转保证各管道固定，通畅中国重症患者转运指南(2010)推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽量保持原有监测治疗措施的连续性。LOGO转运过程中出现危急情况保持呼吸道通畅运送到最近楼层的病区就地抢救通知主管医生，做好抢救记录LOGO转运实施---相关科室相关科室相关科室接到电话，做好接收病人的准备，护送人员将病人运送到目的地后，与科室的医护人员共同安置病人，包括安置和摆放检查体