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镇静剂、镇痛剂的观察与护理宋慧芬概述对危重症患者给予镇静剂和镇痛剂治疗，已成为重症医学的一项常规治疗手段。在实施镇静、镇痛过程中，监护护士必须了解镇静、镇痛药的药理作用、副作用，评估用药效果，加强生命体征、气道、皮肤等临床监护治疗及心理护理。目的(1)降低氧耗量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤。(2)减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者的舒适程度和安全(3)保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生。常用镇静、镇痛剂选择(1)咪达唑仑：一种强效水溶性的苯二氮卓类药物。起效快，维持时间短，清醒相对较快，具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用。适用于治疗急性烦躁和短期镇静的病人。(2)异丙酚：一种新型的静脉麻醉药。临床应用剂型为水溶性乳剂。中心静脉单独给药，起效快，时效短，苏醒快，无蓄积，用药时注意有无呼吸抑制。(3)盐酸吗啡：起效迅速，效果好，可控性强。易引起低血压。使用大量吗啡可引起组胺释放，以下情况不宜使用：①支气管哮喘;②上呼吸道梗阻;③颅内高压和颅内占位性病变;④严重肝功能障碍;⑤待产妇;⑥一岁以内幼儿。(4)哌替啶：镇静催眠及解除平滑肌痉挛的作用。(5)枸橼酸芬太尼：人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相似，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。镇静水平的监测及疼痛评估1.镇静效果监测:Ramsay评分是临床应用最广泛的镇静评分标准,分为6级，分别反映病人的3个清醒和3个睡眠状态。通常认为2和3为理想的镇静水平，其表现为病人自觉舒适并且表现合作，对呼吸有反应。如能维持这一镇静水平，在中止镇静剂治疗后，镇静时间的延长和呼吸抑制的可能性就会减少。镇静水平的监测及疼痛评估2疼痛评估:ICU内患者疼痛评估只要依靠主观指标。包括疼痛部位、特点，加重、减轻因素和强度,常用评估方法有：(1)体表面积评分法;(2)数字评定量表法;(3)面部表情量表法;(4)语言评分量表法。疼痛评估最可靠方法来源于患者主述。镇静、镇痛药物的护理1加强宣教:重视患者有关疼痛知识的宣教，告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响，对术后切口的愈合也无影响。2.减少刺激，提高病人睡眠质量:在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障碍，因此，护士要采取必要措施提高ICU病人的睡眠质量。比如：营造一个良好的休息环境，灯光柔和，避免仪器设备不必要的噪音，做到“三轻”：走路轻、说话轻、操作轻。操作时，集中进行操作。注意观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、疼痛等不良刺激。3.严密监测:镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。(1)中枢神经系统：病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。发现异常及时汇报医生予以相应处理。(2)呼吸系统：力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用，给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。当呼吸频率10次/min，SpO2降低，应暂停镇静剂使用。带气管插管的病人在镇静状态时应做好气管插管位置的固定，避免管道打折、移位或脱出，定时测量气管插管与门齿间的距离，并做好记录。质地较软的插管要用牙垫固定，防止扭曲、打折。（3）循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化调整给药速度。镇静、镇痛药物的护理4.控制好剂量及注射时间：严格按医嘱给予病人合适的剂量，结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理。5.严格无菌操作：应用微量泵静注镇静、镇痛药时，输液管道每日更换(三通管、延长管、注射器等)，防止输液管道连接部位的脱落、栓塞及深静脉感染。镇静、镇痛药物的护理6.皮肤：镇静后患者的自主活动减少，对于体重大、病情重的患者应防止褥疮的发生。放置气垫床，注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。保持床单位平整无皱褶，清洁干燥，无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳，避免拖拉。在病情允许的情况下，每2h给患者翻身1次，避免局部长期受压。镇静、镇痛药物的护理7.心理护理：ICU患者由于病情危重，身体已处于应激状态，又与外界隔离，与家人交流减少，担心自己病情恶化，常常会产生恐惧、焦虑、压抑等情绪。在患者清醒时期，加强护患沟通。向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及重要性。让患者家属也了解到给病人应用镇静、镇痛剂并不会对患者造成不可逆的危害。总结：有调查表明：离开ICU患者中50%保留对ICU经历痛苦记忆，70%患者在ICU中存在焦虑和激惹。因此，治疗、护理病人过程中必须仔细观察病情和各项监测指标，注意镇静水平调整，避免药物毒副作用和药物过量、药物蓄积，使镇静镇痛剂在临床中的应用恰到好处，减轻或消除病人的痛苦和恐惧感。