肝硬化患者的营养

L/O/G/O肝硬化患者的营养治疗三零二医院营养室内容：1.肝硬化概述3.肝硬化营养治疗4.食谱举例5.肝硬化腹水饮食治疗6.肝性脑病饮食治疗2.营养相关因素一、肝硬化概述肝硬化是多种原因作用于肝脏引起的慢性肝脏疾病，也是慢性肝炎的最后结果。特点----肝细胞反复弥漫性变性坏死、继之出现纤维组织增生和肝细胞再生结节形成，使肝脏正常小叶结构破坏和血液循环途径发生改变，造成肝脏变形、缩小、变硬，并形成结节状而成肝硬化。早期无明显症状，后期则出现不同程度的门脉高压和肝功能障碍的表现。（一）常见类型•门脉性肝硬化•坏死后性肝硬化•胆汁性肝硬化•淤血性肝硬化•寄生虫性肝硬化•色素性肝硬化最常见的是门脉性肝硬化，其次为坏死后性肝硬化及胆汁性肝硬化。最常见的原因——病毒性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎。慢性酒精中毒为肝硬化的主要原因之一。长期缺乏蛋白质或营养障碍时，如慢性炎症性肠病，可引起肝硬化。（二）肝硬化常见病因肝功能轻度受损临床上自觉症状轻微•肝功能受损严重•出现腹水•黄疸•出现肝性脑病•血液凝固异常•肾衰竭等症状（末期肝病）无症状的代偿期失代偿期肝功能衰竭期通常肝硬化的起病隐匿，病程发展缓慢，病情也较轻微，可潜伏3～5年或10年以上，少数因大片肝坏死，半年内可发展成肝硬化。（三）肝硬化的临床症状肝硬化的病人在疾病过程中，可分为三个阶段：•代偿期肝硬化症状较轻，缺乏特异性。肝损害——乏力、厌食、食欲减退等症状，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。症状多呈间歇性，常因劳累后出现，经休息或治疗后可缓解。•失代偿期肝硬化——症状显著，伴有全身症状，主要表现为：(1)消化功能紊乱：有明显的乏力、纳差、恶心、腹胀以及腹泻等。(2)肝功能衰退：早期有黄疸、面色晦暗、肝区疼痛等，肝肿大、光滑，质较硬。晚期肝缩小，质坚硬，肝功能衰退。(3)门静脉高压：表现为脾大、腹水、上消化道出血等。(4)内分泌紊乱：男性表现为性欲减退、阳痿、肝掌、蜘蛛痣，女性有月经失调、闭经等。(5)神经精神异常：早期患者情绪易于激动，记忆力减退；晚期出现肝性昏迷。二、营养相关因素（一）糖类代谢葡萄糖耐量实验异常，伴随高胰岛素血症，15%-30%患者出现成年型糖尿病表现，称肝源性糖尿病。高胰岛素血症因β细胞功能亢进，胰岛素分泌增加而降解减少所致。肝硬化患者还存在胰岛素抵抗增加，胰岛素受体数量相对减少，严重时还可发生低血糖。（二）脂肪代谢肝硬化时血浆胆固醇水平降低，血浆游离脂肪酸及甘油增加，主要是因为肝脏利用率降低和肝糖原缺乏引起脂肪动用与分解加强所致。同时，出现高密度脂蛋白减少，低密度脂蛋白明显下降的现象。（三）蛋白质代谢白蛋白水平降低及尿素合成减少，这与肝脏合成能力下降有关。血浆芳香族氨基酸增加是因肝脏对其清除减少，支链氨基酸（BCAA）降解主要在肌肉而不在肝脏，其血水平降低主要因高胰岛素血症和高血氨所致。（四）胆汁酸代谢胆汁合成率降低。空腹和餐后2小时血清胆汁酸水平增高。空腹血清结合胆酸增高，但低于肝内、肝外胆汁淤积者。（五）微量元素铁以铁蛋白形式贮于肝脏，约占体内贮存铁的33%。肝硬化时血清铁减少，并常因摄入蛋白质不足、饮酒或蛋白质合成减少而使血清铁蛋白降低。同时，肝硬化患者因摄入不足或吸收减少可导致锌、硒等微量元素的缺乏，容易诱发肝性脑病。三、肝硬化的饮食治疗高能量、高蛋白能改善肝硬化病人的肝功能及营养状况。肝硬化病人经常出现食欲不振，应给予易消化吸收的食物，少量多餐，要吃软食且无刺激性的食品，避免坚硬粗糙的食品如油炸食品、硬果类食品，以及带有刺、骨的鱼类、鸡类等食物。当合并食道静脉曲张时，更应注意，因这类食物可刺破食道静脉，引起上消化道大出血，以致危及生命。(1)能量供给：应补充足够的能量。一般来说，肝硬化患者的能量供给量以维持理想体重为宜，成人每天供给2000～2500千卡即可。(2)合理供给蛋白质：对于伴有低蛋白血症、浮肿及腹水者高蛋白饮食尤为必要。肝脏是蛋白质的合成场所，每天由肝脏合成白蛋白11克～14克。对于一般的肝硬化患者(没有出现肝性脑病)，可按每天每公斤体重1.5～2.0克供给（或每天80～100克），应以病人能够耐受、足以维持氮平衡、并能促进肝细胞再生而有不致诱发肝性脑病为度。可以选择由多种来源的蛋白质食物，有人提出肝硬化患者能够耐受酪蛋白，所以提倡病人使用酪蛋白。有肝功能衰竭时要限制蛋白的摄入。(3)脂肪：因肝硬化时胰腺功能不全、胆盐分泌减少、淋巴管或肝脏充血等原因，有近半数的肝硬化患者出现脂肪痢，对脂肪吸收不良。当出现上述症状时，应控制脂肪量，一般建议总能量的20%～30%由脂肪供给，其中10%由长链脂肪酸提供，以避免必需脂肪酸的缺乏。但如果患者没有上述症状时，并能适应食物中的脂肪，为了增加热量，脂肪不宜限制过严。若为胆汁性肝硬化采用低脂肪、低胆固醇膳食，定期补充维生素A、D。有的病人患肝硬化后，害怕吃脂肪，其实脂肪不宜限制过严。脂肪供给量一般为每天40～50克。葵花子，是一种许多人都爱吃的小食品。但是，对肝病患者，如肝炎、肝功能不全者却不宜多吃。因为，葵花子中含有很多油脂，大约占５％～50％，且大都是不饱和脂肪酸，如亚油酸等。若食用过量，可使体内与脂肪代谢密切有关的胆碱大量消耗，致使脂肪代谢障碍而在肝内堆积，影响肝细胞的功能，造成肝内结缔组织增生，严重的还可形成肝硬变。因此，患肝病者不宜多吃葵花子。(4)适量的碳水化合物：由于肝硬化病人常合并低血糖症，因此饮食上应少量多餐，睡前点心尤为重要。合适的碳水化合物可以减少蛋白质的消耗，改善肝功能。一般的，碳水化合物应占总热能的60%～70%。每天可吃淀粉类食物350克～450克。食欲不振、主食摄入量少时可适当补充一些甜食、蜂蜜、维生素强化饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。(5)无机盐：应注意膳食中的水与钠，当有水肿或轻度腹水的病人应给予低盐饮食，每日摄入的盐量不超过3克。(6)微量元素：肝硬化的病人普遍血锌水平较低，尿锌排出量增加，肝细胞内含锌量也降低，当饮酒时，血锌量会继续降低，应严禁饮酒。适当食用瘦猪肉、牛肉、蛋类、鱼类等含锌量较多的食物。为了防止镁离子的缺乏，如多食用绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。14维生素B1参与碳水化合物代谢，并能促进食欲；维生素B6参与脂肪和氨基酸代谢；B6参与脂肪和氨基酸代谢；维生素B2是代谢活动中重要的辅酶；23•维生素C促进肝糖原形成，可以保护肝细胞及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度与血液中含量相等，故在腹水时应补充大量的维生素C，每日100～200毫克。吃水果时应剥皮或榨成汁饮用。(7)维生素：肝硬化的病人往往有水溶性维生素及叶酸的缺乏，应及时补充。•同时由于胆盐代谢的改变，引起脂肪吸收障碍，不可避免地导致脂溶性维生素的缺乏，应注意补充。•推荐给予非酒精中毒性肝硬化病人5000～15000国际单位的维生素A，但对酒精中毒性肝硬化则须慎重，因为大量维生素A会增加毒性。•维生素K和钙质的补充对凝血时间延长者有利，缺乏维生素K时可出现皮肤紫斑，有时引起食道曲张的静脉或痔疮出血。在静脉中补充维生素K，一般每天10毫克，一共3天，就可满足一段时间的需要。（8）食物应力求新鲜，无霉变。由于肝硬化时肝脏解毒能力差，对含有食物添加剂的食品和附有残留农药的水果、蔬菜，都应特别慎用，以免食后加重肝细胞损害。可溶性膳食纤维具有利胆、通便作用，例如果胶、海藻等可以做成小食品但不可添加人工香料、防腐剂、色素等。•如有食道静脉曲张，应避免过多的纤维素类食物，并应细嚼慢咽，应给予半流食或软饭。烹调方法应以炖、蒸、汆为主。忌用油炸、煎饼、带刺和带骨头的鱼肉及老帮白菜、藕等。以防饮食不慎造成食道静脉破裂及大出血的危险。（9）可用食物与禁用食物：可用米、面，不用粗粮、玉米等。可用蛋类、瘦肉、牛肉、内脏、奶及奶制品、禽类、豆浆、豆腐、水果等。忌用产气多的和带刺激性的食品，如洋葱、韭菜、整粒黄豆、花生、核桃、胡椒、荠菜、辣椒、油煎蛋，忌酒。四、食谱举例食谱一：早餐：大米粥(大米50克)，馒头(面粉75克)，肉松(猪肉松15克)加餐：甜牛奶(鲜牛奶250克，白糖10克)，苹果150克午餐：大米饭(大米150克)，烩鱼丸黄瓜(草鱼200克，黄瓜50克)，素炒油菜(油菜150克)加餐：冲藕粉(藕粉30克，白糖10克)晚餐：大米饭(大米150克)，鸡丁柿椒(鸡胸脯肉50克，柿椒100克)，西红柿烩豆腐(豆腐50克，西红柿100克)全日用油25克。食谱二：早餐：赤豆粥（赤小豆5克，大米25克），面包或花卷50克(面粉50克)，蒸蛋羹(鸡蛋50克)加餐：鲜桔汁200克，奶油饼干20克午餐：稠小米粥(小米50克)，发糕(面粉50克),烩鱼丸黄瓜（鲤鱼50克，黄瓜50克），肉末豆腐（肉末50克，豆腐50克）加餐：酸牛奶200毫升晚餐：汤面(面条100克，鸡蛋50克，去皮西红柿75克)，酱牛肉2片(牛肉25克)加餐：牛奶250毫升(鲜牛奶250克),去渣菜汁200毫升(油菜200克)，蛋糕50克全日烹调油20克，盐3克。五、肝硬化腹水饮食治疗腹水是肝硬变失代偿期中常见的临床表现之一，顽固性腹水更是肝硬变的晚期表现。肝硬变顽固性腹水患者，在整个治疗过程中，饮食治疗有着不容忽视的作用。食疗原则为适当限制动物蛋白质的摄入，目的在于减轻肝脏脱氨基作用的负担及预防肝性昏迷。但对于无肝性昏迷先兆者，为维持被破坏肝组织的修复，每日蛋白质的供给量不应低于60～70克，其中动物蛋白质量应占总蛋白质量的40%左右；一旦出现肝性昏迷先期症状时，饮食中每日蛋白质的供给量以限制在50～55克为宜。肝硬变顽固性腹水患者为维持正常的总热量，必须供给高碳水化合物食物，同时又要采用低钠高钾饮食。钠0.5～1.0克，钾3～4克，有利于减缓物质的中间代谢，促进利尿和减轻胃肠道负担，防止上消化道出血及肝功能衰竭。按照此一饮食治疗原则，每日应多吃以下碳水化合物及钾含量高、钠含量低的食物，如粳米、糯米、富强粉、标准粉、小米、玉米面、粉丝、鲜豌豆、红薯、土豆、毛笋、冬笋、玉兰片、荸荠、慈菇、白菜、小白菜油菜、圆白菜、莴笋、香椿、黄瓜、西红柿、鲜蘑菇、香菇(干)、柑橘、梨、桃、草莓、红果、鲜桂圆、枇杷、香蕉、栗子、莲子(干)等。六、肝性脑病的饮食治疗（一）临床表现临床上将肝性脑病从轻微的精神改变到深昏迷分为四期。•一期(也叫前驱期)，有轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但口齿不清较慢，睡眠节奏改变，双手伸直可有震颤，称为扑翼样震颤。脑电图无明显异常。•二期(也叫昏迷前期)，表现为意识错乱，睡眠障碍，以行为失常为主，前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算，举止反常。多有睡眠时间的倒错，昼睡夜醒、有幻觉、恐惧、狂躁、常被看成一般精神病。这时千万不能忽视病人的体征，此时已出现肌肉张力增高，肌腱反射亢进、出现明显的扑击样震颤，脑电图出现异常慢波及运动失调。•三期(也叫昏睡期)，病人以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时可应答问话，但常有神志不清和幻觉。四肢运动有抵抗、有扑翼样震颤，脑电图显示异常波型。•四期(也叫昏迷期)，神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，体检时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，脑电图明显异常。肝性脑病的饮食治疗（二）饮食治疗在正常情况下，体内代谢不断的产生氨，又不断的清除氨，使血氨保持在正常水平。但在肝昏迷时，肝脏清除氨的能力下降，破坏了血氨的稳定性，使血氨显著升高，对神经系统产生毒性，诱发肝性脑病。体内氨的来源主要是外源性和内源性，控制蛋白质的摄入，就是减少外源性氨的来源。从饮食上控制蛋白质的来源是防止血氨升高的基本措施。营养治疗的目的是将血液中的氨基酸正常化，防止血氨增高。饮食原则为适当限制蛋白质的摄入量，减少体内代谢氨的形成。应供给足够的能量和碳水化物来满足机体的生理需要。每天能量不应低于1800千卡。足够的碳水化合物可减少蛋白质分解，并抑制糖异生。每天供给碳