哮喘患者麻醉管理

哮喘患者的麻醉管理北京协和医院麻醉科龚亚红0246810121419801982198419861988199019921994199619982000200220042006YearPrevalence(%)•FemaleMaleAsthmaPrevalencebySexUnitedStates,1980-2007Whatisasthma？Triggers气道炎症药物：NSAIDs，βblocker内分泌因素冷空气致敏原：花粉海鲜情绪：激动悲伤运动添加剂环境污染：PM2.5气道感染DiagnosisofAsthma症状+体征+检查？症状类型？严重程度？诱发因素？CommonSymptomsCoughing：咳嗽Wheezing：喘鸣Shortnessofbreath：呼吸困难Chesttightness：胸闷CommonSigns哮鸣音胸廓过度膨胀：桶状胸鼻分泌物增加或鼻息肉反应性皮炎，湿疹，或其他皮肤过敏症状实验室检查：肺功能PEFR肺功能：FEV1，FVC，FEV1/FVC可逆试验，诱发试验血气分析：症状未控制，需经常住院治疗，既往因哮喘被ICU收治血常规，抗体检查ExpertPanelReport3:NationalHeartLungandBloodInstitute2007症状类型急性发作期（exacerbation）：喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，呼气流量降低为其特征，常因接触变应原，刺激物或呼吸道感染诱发慢性持续期（persistent）：每周均不同频度和（或）不同程度的出现症状（喘息，气急，胸闷，咳嗽等）临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上——2007年《中国支气管哮喘防治指南》严重程度分级症状夜间症状FEV1orPEF重度持续第4级持续，限制日常活动频繁≤60%预计值变异率30%中度持续第3级每天，发作时影响日常活动1次/周60-79%预计值变异率30%轻度持续第2级1次/周，1次/天2次/月≥80%预计值变异率20-30%间歇状态第1级1次/周，发作间歇无症状，PEF正常2次/月≥80%预计值变异率20%症状控制等级特征控制良好（符合以下所有情况）部分控制（任何一周出现以下任何一种表现）未控制日间症状无（≤2次/周）每周2次出现≥3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需药物治疗无（≤2次/周）每周2次肺功能（PEForFEV1）正常任何一天，80%预计值或最佳值哮喘发作无一年≥1次，任何一周有一次未控制：RulesofTwo患者是否需要使用沙丁胺醇2次/周？患者是否晚上憋醒2次/月？患者沙丁胺醇用药量是否2支/年？哮喘&手术控制期：一般能够很好的耐受手术和麻醉围术期支气管痉挛的发生率2%部分控制：大手术（尤其是上腹部），患者年龄大于50岁时，围术期并发症的发生率增加未控制：围术期支气管痉挛，痰栓堵塞，肺不张，气道感染，呼吸衰竭的发生率高择期手术应在哮喘控制期实行——BritishJournalofAnesthesia103:157-165(2009)术前评估要点病史+查体+检查（肺功能，血气分析）患者是否有哮喘？哮喘控制情况？：哮喘的严重程度总是被低估：查体和检查很重要注意询问：活动耐量？诱发因素？合并症？药物过敏史：NSAIDs过敏，成年哮喘患者21%，儿童5%术前评估：药物治疗控制期：一般不需要增加额外药物治疗部分控制：手术前一周将吸入性糖皮质激素的量增加一倍未控制：口服地塞米松3天上气道感染：治愈后4-6周行择期手术——BritishJournalofAnesthesia103：157-165（2009）——CLINREVALLERGY3：127-141，1985术前评估：药物治疗治疗哮喘的药物继续使用至手术当日Β受体激动剂和抗胆碱药物给药方法改为雾化吸入吸入激素继续使用可能存在皮质功能不全，需要激素补充治疗倍氯米松的吸入量1500mcg/d强的松10mg/d，持续2w在过去6个月中进行短期大剂量激素治疗术前准备药物带入手术室保暖镇静避免哭闹避免致敏因素麻醉诱导诱导期支气管痉挛发生率不高，但很危险诱导前30分钟吸入2揿沙丁胺醇诱导用药：宜静脉诱导，避免可能导致组胺释放的药物气道管理：插管前麻醉深度足够，LMA是很好的选择哮喘未控制的患者宜实施区域麻醉：椎管内，神经/神经丛阻滞麻醉维持术中支气管痉挛的处理检查有无诱发因素，暂停手术刺激加深麻醉深度经气管插管给予10揿沙丁胺醇给予琥珀酸氢考100-200mg静脉滴注重症患者：氯胺酮或肾上腺素慎用茶碱：氨茶碱效果不确切，与吸入药物合用易致心律失常，如果需要使用，剂量需减半拔管期管理拔管方法深拔管：notoughtechnique，注意舌后坠清醒拔管：完全清醒，避免呛咳时拔管喉罩过渡减少拔管期并发症的药物：右旋美托咪啶：0.7ug/kg，拔管前15分钟芬太尼，雷米芬太尼丙泊酚：0.5mg/kg硫酸镁，利多卡因1mg/kgJAnaesthesiolClinPharmacol.2013Apr-Jun;29(2):162–167术后管理并发症：喉痉挛，支气管痉挛，通气不足，低氧血症术后管理：最好取坐位，氧气吸入镇痛药物：杜冷丁，硬膜外镇痛，神经阻滞规律的雾化吸入沙丁胺醇根据患者的症状决定每天激素的用量和给药途径如果呼吸困难和喘鸣加重：需要除外左心衰竭，肺栓塞，液体超负荷，气胸等术后考虑延迟拔管术前哮喘未控制上腹部手术或胸科手术术后需要大剂量阿片类药物哮喘未控制&急诊手术首剂量：2mg/kg强的松维持：2mg/kg，Q6h麻醉药物可选用氯胺酮重症哮喘患者需建立可靠的气道术后建议延迟拔管，ICU治疗Thanksforattention！