危重患者护理常规、规范、流程、制度根据二级综合医院评审标准(2012版)的要求,为进一步规范围危重患者的护理工作,依据《临床护理实践指南(2011版)》规定,特制定危重患者护理常规、规范、流程、制度。一、危重患者护理常规(修订)二、危重患者护理技术规范(新增)三、危重患者护理工作流程(新增)四、危重患者护理应急预案(新增)五、危重患者病情变化的风险评估制度(新增)六、危重患者安全护理制度与措施(新增)一、危重患者护理常规(修订)(一)将病人安置于抢救室或监护室,保持病室空气新鲜、环境安静、整洁,温度、湿度适宜,定时给予通风换气。(二)立即给予氧气吸入,测量生命体征,必要时心电监护及留置导尿。(三)迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序,正确执行医嘱,根据医嘱和病情记录出入量,保持水电解质平衡。(四)绝对卧床,根据病情摆放合适的体位,在血压不稳的情况下不要随意搬动病人。五)保持呼吸道通畅,及时清除口腔、气道分泌物,避免误吸,防止舌后坠。定时为病人翻身、叩背、防止坠积性肺炎。(六)备好急救药品和物品,配合医生进行治疗和抢救。(七)加强看护与巡视,重点监测神志变化、生命体征、尿量,发现异常及时通知医生,详细记录。(八)视病情给予饮食指导,保证病人足够的摄入量,做好胃肠营养管及鼻饲的护理。(九)加强基础护理,防止各种护理并发症的发生:1.眼部护理:对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。2.口腔护理:每天2--3次,以保持口腔卫生,防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。3.皮肤护理:每1--2小时翻身一次,必要时用气垫床,保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。4.保持肢体良好的功能位,适当应用体位垫,尽早开始功能锻练,预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。5.预防泌尿系感染:有留置导尿者,应保持留置导尿管通畅,防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次,必要时给予膀胱冲洗。注意观察尿量、颜色、性状等。(十)保持大便通畅,养成良好的排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,观察大便的颜色和性状。(十一)加强防护,躁动者适当约束,避免坠床或碰伤;惊厥时用牙垫,防止咬伤舌头。(十二)保持各管道通畅,妥善固定,防脱落、扭曲、堵塞,同时注意无菌操作,防感染。严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。十三)心理护理:勤巡视,多关心病人,多与病人交流沟通,消除病人恐惧、焦虑等不良情绪,以树立病人战胜疾病的信心。(十四)严格执行交接班制度,做到床头交接班。二、危重患者护理技术规范(新增)【心肺复苏基本生命支持】(一)目的:以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识,抢救发生突然、意外死亡的患者。(二)实施要点1.评估和观察要点。(1)确认现场环境安全。(2)确认患者无意识、无运动、无呼吸(终末叹气应看做无呼吸)。2.操作要点。(1)立即呼救,同时检查脉搏,时间<10s,寻求帮助,记录时间。(2)患者仰卧在坚实表面(地面或垫板)。(3)暴露胸腹部,松开腰带。4)开始胸外按压,术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心,另一手掌根部重叠放于其手背上,双臂伸直,垂直按压,使胸骨下陷至少5cm,每次按压后使胸廓完全反弹,放松时手掌不能离开胸壁,按压频率至少100次/min。(5)采取仰头举颏法(医务人员对于创伤患者使用推举下颌法)开放气道,简易呼吸器连接氧气,调节氧流量至少10~12L/min(有氧情况下)。使面罩与患者面部紧密衔接,挤压气囊1s,使胸廓抬举,连续2次。通气频率8~10/min。(6)按压和通气比30:2。(7)反复5个循环后,进行复苏效果评估,如未成功则继续进行CPR,评估时间不超过10s。(三)注意事项。1.按压应确保足够的速度与深度,尽量减少中断,如需安插人工气道或除颤时,中断不应超过10s。2.成人使用1~2L的简易呼吸器,如气道开放,无漏气,1L简易呼吸器挤压1/2~2/3,2L简易呼吸器挤压1/3。3.人工通气时,避免过度通气。4.如患者没有人工气道,吹气时稍停按压;如患者插有人工气道,吹气时可不暂停按压。经鼻/口腔吸痰法】(一)目的清除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。(二)实施要点1.评估患者:(1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。(3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。2.操作要点:(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者,帮助患者取合适体位。(2)连接导管,接通电源,打开开关,检查吸引器性能,调节合适的负压。(3)检查患者口腔,取下活动义齿。(4)连接吸(6)如果经口腔吸痰,告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口,吸痰方法同清醒患者,吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。(7)清洁患者的口鼻,帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者:(1)如果患者清醒,安抚患者不要紧张,指导其自主咳嗽。(2)告知患者适当饮水,以利痰液排痰管,滑润冲洗吸痰管。(5)插管深度适宜,吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。6)如果经口腔吸痰,告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口,吸痰方法同清醒患者,吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。(7)清洁患者的口鼻,帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者:(1)如果患者清醒,安抚患者不要紧张,指导其自主咳嗽。(2)告知患者适当饮水,以利痰液排(三)注意事项1.按照无菌操作原则,插管动作轻柔,敏捷。2.吸痰前后应当给予高流量吸氧,吸痰时间不宜超过15秒,如痰液较多,需要再次吸引,应间隔3-5分钟,患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入;患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时,应当立即停止吸痰,休息后再吸。4.观察患者痰液性状、颜色、量。【经气管插管/气管切开吸痰】(一)目的保持患者呼吸道通畅,保持有效的通气。(二)实施要点1.评估患者:(1)了解患者病情、意识状态。(2)了解呼吸机参数设置情况。(3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。2.操作要点:(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者。(2)将呼吸机的氧浓度调至100%,给予患者纯氧2分钟,以防止吸痰造成的低氧血症。(3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置,调节压力(成人为150-200mmHg)。4)打开冲洗水瓶。(5)撕开吸痰管外包装前端,一只手戴无菌手套,将吸痰管抽出并盘绕在手中,根部与负压管相连。(6)非无菌手断开呼吸机与气管导管,将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管,吸痰管遇阻力略上提后加负压,边上提边旋转边吸引,避免在气管内上下提插。7)吸痰结束后立即接呼吸机通气,给予患者100%的纯氧2分钟,待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。(8)冲洗吸痰管和负压吸引管,如需再次吸痰应重新更换吸痰管。(9)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。(10)协助患者取安全、舒适体位。(三)注意事项1.操作动作应轻柔、准确、快速,每次吸痰时间不超过15秒,连续吸痰不得超过3次,吸痰间隔予以纯氧吸入。2.注意吸痰管插入是否顺利,遇到阻力时应分析原因,不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2,负压不可过大,进吸痰管时不可给予负压,以免损伤患者气道。4.注意保持呼吸机接头不被污染,戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用,不能混用。6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化,如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰,立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。心电监测技术】(一)目的【监测患者心率、心律变化。(二)实施要点1.评估要点:(1)评估患者病情、意识状态。(2)评估患者皮肤状况。(3)对清醒患者,告知监测目的及方法,取得患者合作。(4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。2.操作要点:(1)检查检测仪功能及导线连接是否正常。(2)清洁患者皮肤,保证电极与皮肤表面接触良好。(3)将电极片连接至检测仪导连线上,按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置,避开伤口,必要时应当避开除颤部位3.指导患者:(1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。(2)告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。(3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况,如有痒痛感及时告诉医护人员。。(4)选择导联,保证监测波形清晰、无干扰,设置相应合理的报警界限。(三)注意事项1.根据患者病情,协助患者取平卧位或者半卧位。2.密切观察心电图波形,及时处理干扰和电极脱落。3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况,必要时记录。4.正确设定报警界限,不能关闭报警声音。5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤,定时更换电极片和电极片位置。6.对躁动患者,应当固定好电极和导线,避免电极脱位以及导线打折缠绕。7.停机时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。【血氧饱和度监测技术】(一)目的监测患者机体组织缺氧状况二)实施要点1.评估患者:(1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。(2)向患者解释监测目的及方法,取得患者合作。(3)评估局部皮肤或者指(趾)甲情况。(4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。2.操作要点:(1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪,或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接,检测仪器功能是否完好。(2)情节患者局部皮肤及指(趾)甲。(3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处,使其光源透过局部组织,保证接触良好。(4)根据患者3.指导患者:(1)告知患者不可随意摘取传感器。(2)告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。(三)注意事项1.观察监测结果,发现异常及时报告医师。病情调整波幅及报警界限。2.下列情况可以影响检测结果:患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3.注意为患者保暖,患者体温过低时,采取保暖措施。4.观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况,定时更换传感器位置。【输液泵/微量泵的使用技术】(一)目的准确控制输液速度,使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。(二)实施要点1.评估患者:(1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。(2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。2.操作要点:(1)核对医嘱,做好准备。(2)安全准确地放置输液泵。(3)正确安装管路于输液泵,并与患者输液器连接。(4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。(5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管,注射器正确安装于微量输液泵。3.指导患者:(1)告知患者使用输液泵的目的,输入药物的名称、输液速度。(2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。(3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵,以保证用药安全。(4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。(三)注意事项1.正确设定输液速度及其他必须参数,防止设定错误延误治疗,2.护士随时查看输液泵的工作状态,及时排除报警、故障,防止液体输入失控。3.注意观察穿刺部位皮肤情况,防止发生液体外渗,出现外渗及时给予相应处理。【除颤技术】(一)目的纠正患者心律失常(二)实施要点1.评估和观察要点。(1)评估是否突然发生意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。(2)了解心电图示波为室颤、室速图形。2.操作要点。(1)呼叫寻求帮助,记录时间。(2)患者取仰卧位。(3)开启除颤仪调至监护位置(开机默认监护导联为PADDLES导联,即心电导联Ⅱ),手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位:负极(STERNUM)手柄电极放于右锁骨中线第二肋间;正极(APEX)手柄电极应放于左腋中线平第五肋间。两电极板之间相距10cm以上。(4)选择除颤能量,使用制造商为其对应波形建议的能量剂量,一般单相波除颤用200~360焦耳,直线双相波用1