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B1地铁事故案例分析B2设备因素设备因素可以分为以下几种情况：设备故障；新设备状态不稳定；设备潜在的安全隐患。B3天气因素天气因素又可以分为以下几种情况：风、雨、雷、电、雾的影响；气温和湿度的影响。B4人为原因引起的地铁事故B5一、南京地铁列车连挂车钩发生碰撞B6事故时间地点时间：2005年12月1日6时55分。地点：小行—安德门上行区间，距安德门站约300米处。B7事故后果此次事故造成2526车A端的防爬器轻微擦伤，2526车A端车头右侧的导流罩损坏。B8事故经过7：40，行调指令基地内1314车出库连挂故障车2526车；8：05，1314车出库，采用洗车模式与2526车连挂时，因列车处于小半径曲线位置，车钩对位不正，连挂失败，车钩发生碰撞。B9事故原因分析本案例事故的主要原因是编制技术文本时，考虑的不够充分，没有将“小曲率半径连挂作业要求”进行明确；当时车辆连挂时线路半径为150米，根据《南京地铁南北线一期工程车辆合同文件附件1》中对车钩连挂的规定，是不允许进行自动连挂的，合同中明确要求列车自动连挂时最小半径不得小于300米。同时也反应出调度人员和作业人员安全意识不强，经验不足，缺乏处理特殊情况的应变能力。B10事故原因分析（续）经过此事故后，南京地铁在2007版《小行基地运作规则》中规定：小行基地内道岔区段及其它300米以下曲线半径线路原则上不得进行电客车连挂作业。特殊情况下须进行连挂作业时，须确认车钩位置，如果车钩自动对中不能达到对中范围的要求，须进行手动调整。150米曲线半径的线路上进行连挂作业时，由车辆系统派专业人员进行现场技术指导。B11二、南京地铁列车撞列检库门事件B12事故时间地点时间：2005年12月6日22时11分地点：小行基地列检库15道大门B13事故后果15道列检库大门破损严重。电客车头部右侧有一处表面擦伤（长8cm，宽1.4cm）。B14事故经过1920车在回列检库15道时，19A车头撞上车门。检调接报后，立即要求信号楼不要动车，同时到现场察看情况，发现15道库门在列检库内侧，门页下方被电客车撞凹陷一块（被电客车防爬器所撞），大门撞过门上止档，导致该大门无法向外正常开启到位。电客车头部右侧有一处表面擦伤（长8cm，宽1.4cm），另有二处与大门有轻微摩擦。B15事故原因分析负责开启15道大门的保安人员安全预想不够，导致车门未开启到位，侵入车辆限界发生碰撞。司机入库前对前方线路观察不够仔细，未及时发现此安全隐患，最终导致该事件的发生。B16库门开启警戒线设置示意图库门开启警戒线库门开启警戒线正确位置错误位置库门B17设备原因引起的地铁事故B18三.南京地铁列车无法正常牵引严重晚点事故B19事故时间地点时间：2006年3月15日14：06。地点：三山街站上行区间。B20事故后果故障列车退出运营。正线运营晚点近一个小时。B21事故经过14：06，0506车运行至三山街站上行站台停车开关门作业后，正常按ATO驾驶启动，启动后不久，列车发生冲动，随即自动停车，改用手动SM模式驾驶，列车只能以5公里/小时速度缓慢牵引；14：15，故障列车到达张府园站，按规定开关门作业上下客后开出不久，列车产生紧急制动。手动SM驾驶时速度只能维持在5公里/小时左右，故障现象仍然存在；14：26，到达新街口站，进行清客；该车退出运营。B22事故原因分析列车制动系统中的制动压力开关状态不稳定，在常用制动已经全部缓解的情况下，司机室得不到制动已缓解的信号，导致列车无法正常牵引。车辆检修和行车部门工作人员安全意识不强，存在侥幸心里。据了解这条电路曾经也发生过类似故障，但都是在终点站或存车线附近，未影响到正常运营。加上这类故障难以重现，致使故障一次次被放过，最终造成此次事故的发生。当值调度处理突发事件能力不足。在事故处理过程中，列车在故障状态下仍然载客运行了两个区间，致使影响正线正常运营近一个小时。B23四、南京地铁车辆常用制动失灵事故B24事故时间地点时间：2006年10月22日10时33分地点：上行线距中华门站300米处B25事故后果此次事故正线行车中断25分钟，造成清客5列次，单程票退票401张，IC卡更新145张，故障影响涉及5列车4个车站。B26事故经过10：33分，1314车从上行行驶至距中华门站300米处，发现速度不降，随即快速制动，仍不降速，最终因超速ATP保护列车产生紧急制动；10：34分，司机检查发现DDU面板和故障清单无任何故障显示，检查司机室设备柜的开关，未发现有开关动作。随后司机采取应急处理措施，发现无法缓解紧急制动；10：41分，行调要求司机换端等待列车救援；10：52分，救援车与故障车完成连挂；11：01分，将故障车推到中华门清客；11：29分，到达小行基地。B27事故原因分析本案例事故的原因是司控器航空插头h号针与制动命令继电器连接不良，导致制动命令继电器BDR不得电，最终使司机的制动命令无法传递给每节车，全车都无法执行制动指令。同时由于紧急制动的缓解过程也需要制动命令信号，所以也无法缓解紧急制动。B28事故发生后南京地铁的反应对事故的认识：这是一起因车辆设备质量问题引发的事件，虽然没有造成严重的后果，但事故本身反应的问题应引起相关单位的注意。试想，如果列车紧急制动系统设备出现故障，导致紧急制动无法实现，产生的后果将不堪设想。采取的措施：制定整改计划，全面实施整改。要求浦阿联合体检查并确认原装防缩齿是否符合使用要求，浦阿联合体要对所有车司控器连接器进行状态普查，及时整改，避免类似故障再次发生；要求其对列车制动系统进行大检查，确保列车运行的安全；要求其严格按照作业程序进行细心作业，尤其在拆卸和安装类似连接器的过程中严格控制作业质量，做到检查要有记录，使作业过程具有可追溯性；B29五、南京地铁车辆牵引施加无位移事件B30事故时间地点时间：2007年1月31日20时12分B31事故经过20：12分开车时发现推牵引列车无位移，DDU上无故障显示，列车制动不缓解，模式开关各个位置都试了，仍然不动车，遂报告行调，随后司机检查设备柜各保险开关正常，重新关开钥匙后，并再次转换模式开关进行试验，故障仍然不消失，因已接近救援时间，于是司机按照行调命令进行救援准备。B32事故原因分析南京地铁列车推牵引无位移的故障已经多次出现过，司机也是多次成功处理过。通过实际经验得出：此类无明显故障显示的列车故障现象，使用降弓休眠重启的处理方法是行之有效的。B33安全无小事！违章猛于虎！