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脑卒中高危人群筛查和干预试点项目技术方案（试行）中华人民共和国卫生部脑防办二0一二年三月二十九日一、任务与要求时间：2012年10月底范围：五省一市（山西、山东、河南、四川、陕西、北京）筛查人数：80万例年龄：40岁以上（1971年12月31日前出生）陕西五个项目县共十万人（其中包含勉县2万例）二、筛查内容（一）包括危险因素初筛、体格检查、实验室检查和颈动脉超声检查等。（二）筛查的八项危险因素1.高血压病史（≥140/90mmHg）,或正在服用降压药；2.房颤和心瓣膜病；3.吸烟；4.血脂异常或未知；5.糖尿病；6.很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）；7.肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8.有卒中家族史。针对具有3项及以上危险因素的高危人群，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，根据个体危险因素不同，选择性开展相关实验室和影像学检查，并对其进行生活方式干预和早期临床治疗。三、实施步骤与流程（一）各级各类项目承担单位在坚持维护健康、预防为主、遵守、有关法律法规和伦理要求的原则下，实施项目工作。（二）基层医疗卫生机构在基地医院的指导下，组成医务人员联合工作组，具体实施以下工作：1.对符合筛查条件的人员进行初筛，进行问卷调查，填写“脑卒中高危人群风险初筛评估简表”（附件二表2），开展风险评估。2.对经风险评估为非脑卒中高危人群或慢病史者，倡导健康生活方式，对有慢病史者，根据相关疾病诊治指南给予干预和定期随访。3.对经风险评估为高危人群者，或既往有脑卒中病史/短暂性脑缺血发作病史者，填写“脑卒中发病风险和脑卒中患者再发风险筛查表”（附件二表3）。4.对筛查出的脑卒中高危人群或既往有脑卒中病史/短暂性脑缺血发作病史者，进一步开展相关项目的实验室检查、体格检查及颈动脉超声检查，开展针对性的干预指导和定期随访。5.对筛查出的疑似脑卒中、短暂性脑缺血发作患者或颈动脉狭窄≥50%者，转诊到基地医院进行规范化诊治；治疗结束后，转至社区卫生服务机构或乡镇卫生院，开展定期随访和规范化干预管理。（三）项目基地医院和基层医疗卫生机构收集、整理、汇总筛查数据信息，妥善保存个人筛查资料，于每月10日前，经疾病预防控制机构审核后，将上月高危人群筛查、干预数据上报全国脑卒中筛查与防治协同工作平台。疾病预防控制机构及时汇总工作动态，逐级上报各级卫生行政部门及卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室。（四）卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室组织专家对上报数据进行分析评估，并定期将有关结果报告卫生部疾控局。四、工作队伍组建与培训（一）筛查人员。1.调查组长。主要负责现场工作的协调管理，指导调查员工作；对调查员提出的问题及时解答、处理，发现问题及时指出并纠正或及时向上级请示；负责现场调查质量的保证。2.预约登记人员。应熟悉当地情况，有亲和力和与被筛查人员沟通的能力，善于表达，有一定的谈话技巧，语言有说服力。3.质控员。负责现场问卷审核，发现问题及时与调查员核实并纠正；并可针对筛查结果提供咨询服务。4.问卷调查员。明确调查任务，掌握调查方法及正确填写问卷的注意事项；应具备工作责任心，具有良好的语言表达能力。5.人体测量员。具有体格检查的经验，责任心强，经过本项目的培训，并考核合格。6.血管超声医师。血管超声工作经验丰富，并经本项目培训，持证上岗开展筛查工作。（二）人员培训。1.项目承担基地医院采取逐级培训的方式对工作人员进行筛查技术培训（附件一），并填写参训人员登记表（附件一附录1）。2.培训内容包括筛查方案介绍，体检及调查表填写规范、现场工作程序、现场调查技巧、高危人群管理方法、超声筛查等专项技术及质量控制技术。3.项目承担基地医院对学员进行理论及实际操作考核，填写培训成绩汇总表（附件一附录2、3），合格后参加项目工作。五、工作安排方案各级项目承担单位要充分利用当地传媒，制作科普宣传册、宣传板、招贴画等，大力宣传脑卒中筛查及干预的重要意义，提高民众对其危害性的认知，积极配合筛查。（一）项目启动阶段：2011年11月—2012年3月。项目承担基地医院提出城市社区和乡镇筛查点名单；疾病预防控制部门综合考虑，完成总体筛查方案的设计。经当地卫生行政部门批准后，基地医院联合当地街道、乡镇政府和基层项目承担单位进行宣传动员，完成预实验，并建立数据传输平台。（二）现场工作阶段：2012年3－8月。项目承担单位组织由副高级以上技术职称专家负责的医护人员工作组，进行现场工作：1.根据居民健康档案，确定当地筛查点40岁以上应筛查的常住人口名单；2.对符合条件的筛查对象进行问卷调查、体格及实验室检查，进行脑卒中高危人群风险评估；3.对筛查出的脑卒中高危人群或既往有脑卒中病史/短暂性脑缺血发作病史者，行血糖、血脂、同型半胱氨酸等实验室检查及颈动脉超声检查，进行早期干预。4.针对筛查出的脑卒中高危人群，根据个体危险程度不同，选择性开展经颅多普勒超声(TCD)、头颅计算机断层扫描（CT）、头颅磁共振成像（MRI）及其他相关影像学检查，并根据相关疾病诊疗指南，在专家指导下给予规范干预。5.对有慢病史者则按相关诊疗指南实施干预。6.对于非脑卒中高危人群或无慢病史者，倡导健康生活方式，包括合理饮食、适量运动、避免肥胖、戒烟限酒等，建议其定期体检。7.加强脑卒中高危人群的定期随访和管理（附件三），评估干预效果，调整干预措施。六、监督与评估（一）省级卫生行政部门要制定项目督导考核办法和要求，对项目的组织、进度、实施过程、效果和经费使用情况进行督导和考核，协调解决项目进展中的问题。（二）卫生部疾控局、农卫司、妇社司、医政司会同卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室组织的专家，通过抽查的方式，对各级项目承担单位进行督导检查，监督及评估健康教育实施、健康知识知晓、筛查任务完成、高危人群检出及经费使用等情况。核心考核指标为健康知识知晓率、任务完成率、高危人群检出率。（三）项目承担单位根据实际情况建立质量控制体系。包括：问卷查的各级质量控制、脑卒中筛查与干预技术培训的质量控制，现场实施各阶段质量控制如调查前准备阶段、现场调查阶段、调查后阶段，颈动脉超声检查质量控制，数据质量控制等。（四）基地医院、基层医疗卫生机构和疾控中心对现场实施、相关检查技术及数据上报等进行质量控制，实施质量考核及复核会诊制度，尽量避免误诊、漏诊（附件四表1-5）。七、主要评价指标（一）任务完成率。实际筛查人数/应筛查人数。（二）高危人群检出率。在受检人群中检出高危人群的比例。（三）健康知识知晓率。在筛查对象中进行脑卒中相关健康知识调查，重点知识知晓合格者占调查总人数的比例。（四）提出适合中国国情可行的的脑卒中筛查与防治方案。