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护理个案班级：护理132姓名：xxx学号：-1-病人入院评估表姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20住院号Bx7916基本资料性别男年龄17民族汉族籍贯上海职业未提供婚姻状况未婚文化程度工作单位未提供联系地址上海市闵行区都市路xxx弄9号102室电话未提供联系人未提供关系未提供入院日期2015年7月10日13时30分入院方式急诊√门诊转诊步行轮椅平车陪同者配偶√父母子女其他生命体征T37次/分P70次/分R16次/分BP125/80mmHg体重56Kg身高168cm过敏史√无有食物药物其他卫生处理√已作未作入院介绍√已作未作通知医生日期2015年7月10日时间13:30医生姓名盛旭俊接待护士签名xxx健康管理资料收集日期2015年7月10日时间13:30来源√病人家属其他姓名关系入院诊断尿道下裂入院经过（主诉+现病史）自幼尿道口开口异常。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。过去病史无√有主要疾病尿道下裂手术14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术、7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术住院（注明年月）目前用药√无不祥有药名用法剂量家族史√无有与患者关系疾病诊断吸烟√不吸吸烟每日包已抽余年已戒烟年饮酒√不饮偶饮大量每日ml已饮年-2-认识•感觉意识√清淡漠嗜睡烦躁半昏迷昏迷其他面部表情√平静忧郁愁苦评估其他语言沟通√正常言语困难失语不能评估其他√普通话方言感觉视觉√正常近视远视弱视其他听觉√正常弱听失聪其他定位√正常眩晕舒适程度√无不适稍不适疼痛部位性质程度思维√正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他心理反应√一般开朗忧虑紧张恐惧思念正常对疾病的认识认识√不理解不能正视隐瞒家属对疾病的认识认识√一知半解不知道不能评估病人入院评估表（续）姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20住院号Bx7916家庭家庭情况一般√美满欠佳夫妻关系√和睦欠佳分居离异丧偶其他子女√无有子个女个关系和睦欠佳活动•运动心血管心率70次/分心律√齐不齐EKG未做√正常异常心脏不适√无心慌胸闷其他末梢循环√正常肢端发绀肢端无搏动呼吸道呼吸频率16次/分呼吸形态√正常不规则气促缓慢困难呼吸道不适√无咳嗽咳痰咳血颜色性状自行咳痰√能不能辅助呼吸√无有吸氧升/分气管插管气管切开其他活动障碍√无全瘫截瘫偏瘫部位其他处理能力（1—3级）完全依赖协助自理进食√个人卫生√行走√入厕√上下床√营养•代谢饮食√普食流质半流质特殊饮食禁食鼻饲量ml胃管更换日期食物偏好忌食食欲√正常增加减低不思饮食恶心吞咽困难体型√正常肥胖瘦小近期体重增加减低√无变化口腔粘膜√完整破损其他假牙√无有上下固定活动皮肤粘膜颜色√正常苍白潮红黄染紫绀其他弹性√正常水肿部位温度√正常湿冷湿热完整性√完整皮疹出血点脓包破损溃疡褥疮部位大小-3-排泄排尿√正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿导尿管更换日期排便√正常次数1次/天异常便秘失禁腹泻造口部位引流√无有类型引流液性状量ml出血√无有性状量ml出汗√正常异常睡眠睡眠习惯8小时/天√正常失眠辅助睡眠√无有药物午睡无√有宗教√无有佛教基督教天主教回教其他其他费用支付√公费自费医保其他责任护士xxx护理病史主诉：自幼尿道口开口异常。现病史：。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。既往史：无个人史：生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史。家族史：无护理体检：生命体征T37oCP70次/分R16次/分BP125/80mmHg一般状况身高168cm体重56Kg营养：√良好中等不良肥胖消瘦恶病质面容：√正常病容（类型：）体位：√自动被动强迫（类型：）意识状态：√清晰障碍皮肤黏膜色泽：√正常苍白潮红黄染发绀湿度：√正常潮湿干燥温度：√正常热冷-4-弹性：√正常减退完整性：√完整皮疹皮下出血（部位及分布：）破溃（描述：）压疮：√无有（描述：）水肿：√无有（描述：）瘙痒：√无有（描述：）淋巴结√正常肿大（描述：）头部眼睑：√正常水肿结膜：√正常水肿出血巩膜：√正常黄染瞳孔：√正常异常（描述：）对光反射：√正常迟钝消失口唇：√红润发绀苍白疮疹口腔黏膜：√正常异常（描述：）颈部颈项强直：√无有颈静脉：√正常充盈怒张气管：√居中偏移（描述：）肝颈静脉回流征：√阴性阳性胸部呼吸方式：√自主呼吸机械呼吸呼吸频率：16次/分呼吸节律：√规则不规则（描述：）呼吸困难：√无有（描述：）吸氧：√无有（描述：）呼吸音：√正常异常（描述：）罗音：√无有（描述：）心率：70次/分心律：√齐不齐（描述：）杂音：√无有（描述：）腹部外形：√正常膨隆蛙腹（腹围：cm）肠型腹肌紧张：√无有（描述：）肝大：√无有（描述：）压痛：√无有（描述：）反跳痛：√无有（描述：）移动性浊音：√阴性阳性（描述：）肠鸣音：√正常亢进减弱消失肛门直肠未查√正常异常（描述：）-5-生殖器未查√正常异常（描述：）脊柱四肢脊柱：√正常畸形（描述：）活动：√正常受限四肢：√正常畸形（描述：）活动：√正常受限神经系统肌张力：√正常增强减弱扳机点：√无有肢体瘫痪：√无有（描述：）Babinski征：√阴性阳性实验室及其他检查：2015/07/14睾酮TTestosterone9.12nmol/L2015/07/13输血前测试（无ALT）HIV初筛实验阴性，输血前测试/，HbsAg（-）0.04IU/ml，HbsAb（-）4.64mIU/ml，HbeAg（-）0.46S/CO,HbeAb(-)1.86S/CO.TP-Ab（-）0.04s/co，HCV-AB-IgG(-)0.09s/co,HbcAb(-)0.1S/CO2015/07/13血五分类+CRP单核细胞%7.30%，淋巴细胞%41.70%，嗜酸粒细胞%6.10%,嗜碱粒细胞%0.80%，中性粒细胞绝对值2.70，单核细胞绝对值0.50，淋巴细胞绝对值2.60，嗜酸粒细胞绝对值0.40，嗜碱粒细胞绝对值0.00，血红蛋白155g/l，平均红细胞体积86.9fl，平均血红蛋白量29.7pg，平均血红蛋白浓度342g/L，红细胞分布宽度13.3%，平均血小板体积8.70fl，红细胞计数5.2110ˆ12/L，白细胞计数6.2010ˆ9/L，血小板计数180.0010ˆ9/L，红细胞压积45.30%，血小板分布宽度16.5fL，血小板压积0.16%，CRP＜8mg/L，中性粒细胞%44.1%2015/7/13血型抗筛鉴定（住院）ABO血型A型，RH血型阳性，抗体筛选阴性2015/07/13凝血常规凝血酶原时间TNR1.11，部分凝血活酶时间38.6秒，凝血酶时间13.90秒，凝血酶原时间12.20s，纤维蛋白原2.02g/l2015/07/13肝功-住院+GLU+钠钾氯+肾-功能（无RBP）前白蛋白306.0mg/L，胆汁酸13.4umol/L，谷丙转氨酸18U/L,谷草转氨酸19U/L,碱性磷酸酶75U/L,r-谷胺酰转肽酶20.0U/L,总胆红素4.8umol/L，直接胆红素2.2umol/L，总蛋白76.4g/L，白蛋白46.4g/L，钠143.0mmol/L，白球比例1.55，AST:ALT1.06,BUN:CREA0.08，线粒体-AST10U/L,纤维结合蛋白241.00mg/L，肝胆酸测定0.6mg/L,葡萄糖5.28mmol/L，钾3.90mmol/L，氯103.0mmol/L,尿素氮6.62mmol/L,肌酐80umol/L，尿酸414umol/L,球蛋白30.0g/L,肾小球滤过率（MDRD）110.48ml/minper1.75mˆ22015/07/13尿常规透明度清澈，尿胆红素阴性mg/dl，尿糖正常mg/dl，红细胞血红蛋白阴性/ul，颜色淡黄，盐类结-6-晶（镜检）未找见/HP,尿酸碱度7.00，白细胞酯酶阴性/ul，尿亚硝酸盐阴性，尿蛋白阴性mg/dl，尿酮体阴性mg/dl，颗粒管形未找见/LP，酵母样菌未找见，红细胞（镜检）未找见/HP，尿比重1.029，尿胆原1.00mg/dl,上皮细胞（镜检）未找见/HP，透明管形未找见/LP，白细胞（镜检）未找见/HP，细胞管形未找见/LP2015/07/13检查诊断：正常心电图2015/O7/13胸片正位数字化摄像，检查诊断：左下肺炎性灶可能，请随访复查。责任护士xxx-7-计划护理单姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20住院号Bx7916责任护士xxx日期序号护理诊断预期结果护理措施效果评价日期效果停止日期7-131疼痛缓解疼痛1.给予镇痛泵，指导正确使用镇痛泵2.密切观察患者，听取患者主诉，及时向医生反馈病情情况，采取有效的护理措施3.给予安静舒适的环境及心理上的安慰4.对年长儿术后口服乙烯雌酚，防止阴茎勃起而造成伤口疼痛和出血7-1917-197-132有体温过高的危险生命体征正常1.密切监测生命体征2.根据病情采用不同的物理降温方法，如应用药物降温，观察药物疗效及病人反应3.出汗时及时更换衣物。保持床单位清洁干燥4.鼓励病人多饮水，记录24小时出入量7-2017-207-133恐惧、焦虑患者恐惧、焦虑症状减轻或消除，能接受、坦然面对疾病1.通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、焦虑的原因2.加强对患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗7-2017-207-134有皮肤完整性受损的危险皮肤完整无破损1.保持皮肤清洁干燥，床单位平整2.定时更换体位3.根据病情鼓励病人早期下床活动4.温水清洗受压部位，加以按摩7-2117-217-135营养失调：低于机体需要量与禁食、疾患者禁食期间营养状况良好，表现为无明显体1.遵医嘱给予静脉营养持治疗2.监测患者体重、出入量3.指导患者出血停止后7-2117-21-8-病消耗有关重减轻和消瘦可进温凉、清淡流质，之后逐渐恢复正常饮食7-136知识缺乏：缺乏有关尿道下裂引起上的疾病的知识患者能够了解疾病相关知识1.针对病人的顾虑给予解释和指导2.根据病人的身体和心理状态选择合适的学习计划。鼓励病人提出问题，耐心给予解答3.使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、图片、示教、书面材料等4．对病人讲述的内容深入浅出，从熟悉、具体到不太熟悉或抽象的概念过渡5．学习时尽可能让家属共同参与，以便病人以后能够得到连续性支持6．对病人做任何治疗和护理前做好充分的解释和说明7-2217-22注：效果评价１，基本解决２部分解决３未解决护理病程记录（P护理诊断、I护理措施、O手术记录）姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20住院号Bx7916日期时间护理记录签名学生2015.7.1013:30患者门诊拟“尿道下裂术后阴茎下弯”收治入院，神志清，对答切题，步行入院，遵医嘱予以三级护理，普食，入院宣教落实，全身皮肤完好。xxx2015.7.1014:00P1：焦虑：与害怕手术有关。xxx14:05I1：（1）根据疾病特点，细致地做好入院宣教。（2）帮助患者及家属尽快熟悉医院环境。（3）向患者介绍有关疾病的知识，手术的必要性、安全性及预期效-9-果，以消除思想顾虑。xxx14: