胸部的体格检查

胸部的体格检查赣南医学院第一附属医院呼吸内科李杰解剖及生理胸骨柄胸骨箭突十二对肋骨前胸廓12对肋骨锁骨肩胛骨后胸廓气管主支气管支气管主动脉弓心脏胸膜腔胸腔气道及肺气管主支气管支气管终末支气管呼吸性支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡气体传导通路体表标志体表标志四角四窝三区七线胸骨角Sternalanglelouisangle1.气管分叉2.主动脉弓和第四胸椎的水平3.与第二肋软骨相接4.计算肋骨的重要标志1.平第七肋骨水平2.第八肋间歇水平或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志肩胛下角1.成人为直角70-110°2.矮胖-钝角3.瘦高-锐角4.横膈的穹隆部costalangle腹上角计算胸椎的标志第七颈椎棘突1.腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部2.胸骨上窝-气管居中3.锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部4.锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部四陷窝1.肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶肺尖的下部2.肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域3.肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域三区1.前正中线2.锁骨中线（左右）七线3.腋前线（左右）4.腋中线（左右）5.腋后线（左右）七线6.后正中线7.肩胛线七线视诊胸廓形状(Shapeofthechestwall)紫绀(Cyanosis)呼吸频率(Respiratoryrate)呼吸节律(Pattern(rhythm)ofrespiratory)呼吸运动(breathingmovement)内容•不完全对称•前后径小于左右径•比率1：1.5正常胸廓(NormalShape)胸廓前后径明显小于左右径瘦长体型者扁平胸Flatchest(BarrelChest)胸廓前后径加大与左右径比为1:1肋骨平行走行肋间隙增宽COPD桶状胸Lateralcurvatureofspine脊柱侧弯异常前后径AbnormalAPdiameter脊柱后凸SpineposteriorlydeviateKyphosis驼背Pigeonchest胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷鸡胸Funnelchest胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸各类体格畸形12-20次/分，R：P为1：4T↑1℃，R增加4次/分呼吸频率呼吸增快24次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰等呼吸过缓12次/分见于镇静剂过量，颅内压升高等异常变浅-呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹呼吸深度（1）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul呼吸变深呼吸，呼/吸2：1节律1.特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现2.浅慢→深快→浅慢→停3.呼吸中枢兴奋性降低4.常见：中枢系统疾病,某些中毒潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸触诊1.气管位置2.胸廓扩张度3.语颤4.胸膜摩擦感触诊内容1.两手置胸廓下份前侧胸壁2.拇指指向剑突前胸廓扩张度Thoracicexpansion1.两手置背部约第十肋水平2.拇指与中线平行后胸廓扩张度方法：1.手掌腹侧2.手掌尺侧语颤Tactlefremitus顺序上下内外语颤机制：声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁正常：成儿，瘦胖右上左上，右胸下上语颤语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿语颤↓：1.肺不张2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:肺气肿，哮喘3.胸膜增厚、粘连4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感叩诊1.叩诊音2.肺界3.肺底活动度叩诊直接叩诊：拳头指掌、手指并拢以指尖叩诊手法1.叩诊板：中指第一、二指关节2.叩诊锤：中指指端间接叩诊上下内外顺序清音浊音实音过清音鼓音叩诊音分类清音（Resonance）：Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver鼓音（Tympanic）:overStomach正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩诊音分布-背部特点：呈中低音调，具有良好的持久性上下，右上左上清音特点:叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音浊音的极端表现胸腔积液实音空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓音较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿过清音肺底活动度测量记号之间的距离正常值：6-8(3-5)cm肺底活动度1.双侧下降见于：见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等2.一侧下降见于：胸膜病变-积液、积气、粘连肺组织病变-肺不张、肺部炎症膈肌麻痹、肌无力肝脓肿、膈下脓肿肺底活动度异常听诊1.呼吸音2.啰音3.语音共振4.胸膜摩擦音听诊内容Right听诊部位及方法1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音正常呼吸音支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常呼吸音的分布后部支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布1、吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音“哈！”2、呼气音调高，响些，比吸气相长。3、正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音呼气相与吸气相时间相等，音调相同正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平肺尖部1.细支气管及肺泡产生的2.柔和吹风样的Fu-Fu声3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢1.肺泡呼吸音传导障碍2.影响胸廓或肺的扩张3.通气动力不足4.通气阻力增加肺泡呼吸音减弱或消失1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等3.酸中毒肺泡呼吸音增强胸水气胸一侧肺泡呼吸音减弱或消失肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音1.肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时2.深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期1.定义:呼吸音以外的附加音2.分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles,Rale)啰音机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿罗音1.断续而短暂，一次即连续多个出现2.吸气时或吸气终末时较为明显3.部位比较固定和局限4.大中小水泡音可同时存在5.咳嗽或排痰后可减轻或消失湿啰音的特点按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:1.捻发音1.细湿啰音1.中湿啰音1.粗湿啰音湿啰音的分类大水泡音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等中水泡音发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎小水泡音发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎捻发音1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音2.特征:音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后消失3.生理性：老年人，长期卧床的病人4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音捻发音的机制满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿鸣--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在小湿鸣音--支气管炎或细支气管炎湿罗音的临床意义分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分大水泡音气管主支气管空洞多吸气早期昏迷临死的患者支扩、肺水肿中水泡音中等大小支气管多吸气中期肺炎支气管炎小水泡音细小支气管多吸气后期肺炎支气管炎Velcro（撕裂音）象撕扯尼龙布的声音特发性肺间质纤维化体征中最有诊断意义捻发音*细支气管肺泡壁多吸气终末肺淤血、肺泡炎机制:气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞干啰音(哮鸣音)哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音调高低性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管干啰音的分类双侧性:1.慢性支气管炎2.支气管哮喘3.心源性哮喘局限性:1.支气管内膜结核2.肿瘤临床意义1.持续时间较长2.带乐音的呼吸附加音，音调较高3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显4.部位不固定，易变性干啰音特点机制：嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上病理：1.语音传导↑--肺内有实变或空洞2.语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等疾病语音传导（语音共振）支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音1.支气管语音--语音共振↑，伴语颤↑，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。2.羊鸣音--语音强度↑，性质发生变化，颇似“羊叫声”Yi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及语音传导种类产生机制：与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音特点：1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失2.最常听到的部位是前下侧胸壁3.变化快，短期内出现短期内消失4.常伴有胸痛。胸膜摩擦音见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水临床意义呼吸系统常见病的体征1视触叩听胸廓呼动气管语颤音响BS罗音语振肺实变对称患侧↓正中患侧↓浊音管样湿患侧↑肺不张`患侧凹陷患侧↓患侧→患侧↓浊音↓/无↓/肺气肿桶状↓正中↓过清音↓无↓/气胸患侧饱满患侧↓健侧→↓/鼓音↓//↓/液胸患侧饱满患侧↓健侧→↓/实音↓/无↓/胸膜增厚患侧凹陷患侧↓患侧→↓浊音↓无↓呼吸系统常见病的体征2视触叩听哮喘呼吸困难或窘迫P↑，语颤↓偶呈过清音，膈低位呼气相延长，干罗音，BS↓支气管扩张R↑阳性体征较少如无伴发病，无阳性不同程度湿罗音，常粗大，咳嗽后可消失COPD气短、发绀，颈静脉怒张，可出现周围水肿双侧呼吸动度↓，语颤↓过清音BS↓，干罗音（±），湿罗音1.胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强2.试述胸部的正确叩诊方法和顺序3.正常人有哪些呼吸音，其特点如何，分布部位4.一位患者发生了右侧胸腔积液，可出现哪些体征5.呼气性呼吸困难有何特点？常见于哪些情况和疾病思考题思考题6.吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病7.一位肺气肿患者，重要的体征有哪些8.请比较肺实变，肺不张，气胸三者体征的异同9.比较肺气肿，胸腔积液，气胸三者体征的异同10.一位患者右侧大叶性肺炎，请问有哪些体征