促进自然分娩的具体措施

中国助产士联盟产科高端服务体系系列讲座公益课堂减少医疗干预促进自然分娩河北邯郸永年县妇幼保健院简介我院是一所集保健、预防、医疗于一体的二甲妇幼保健院，现有职工210人，专业技术人员191人，其中高级职称8人，中级职称48人。设有内科、外科、儿科、妇产科及保健科，辅助科室有化验室、B超、CT室及放射科等。产科的年分娩量在9000左右，剖宫产率在15%以下，侧切率在10%以下。我们开展了无保护接生,自由体位—俯卧位，晚断脐及导乐陪伴分娩等。我院一角我院促进自然分娩的具体措施一无保护接生二自由体位待产、接产三导乐陪伴分娩四晚断脐五做好三早，母乳喂养无保护接生新技术2011年10月美籍华人范渊达教授亲临我院指导，2012年3月到北京参加了促进自然分娩无保护接生新技术专项培训，并参观了北京海淀妇幼保健院，北京上地医院。2012年4月开始开展了这项新技术，到现在已经一年零四个月，这一年多的实践证明了无保护接生技术确实是一项可行的值得推广的技术。第二产程五个成功秘诀第一耐心第二耐心第三耐心控制露头顺胎势儿旋娩转出及速控度制无保护的根本耐心爱心细心Descriptionofthesubcontents医生助产士给产妇充分的机会Descriptionofthesubcontents让分娩回归自然以人为本回归自然之一——自由体位待产回归自然之二——管住你的手拒绝手转胎头拒绝手扩宫口拒绝手扩阴道拒绝加腹压拒绝侧切减少催产素的使用回归自然之三——思想统一一定要取得产科主任的支持！医生、助产士思想统一、达成共识！！！回归自然之四——耐心、耐心、耐心第一个耐心——掌握接产时机上台时间到底谁说了算？医生？助产士？接产时机有没有这样的经历？早早上台——急于娩出——加腹压——胎心慢——剪侧切——阴道助产——新生儿窒息、产妇损伤！！！谁之过？回归自然之四——耐心、耐心、耐心第二个耐心——管住你的侧切剪！剪不剪侧切到底谁说了算？医生？助产士？回归自然之四——耐心、耐心、耐心第三个耐心——控制好胎头娩出速度，耐心等待孩子胎肩的娩出。无保护需要注意的问题——产妇产妇的配合很重要，一定要做好宣教。指导产妇均匀用力，不要过猛用力，以免胎头过快娩出。无保护需要注意的问题——助产士不要手扩阴道——你的手对会阴的损伤远远大于宝宝头的压迫！会阴损伤的检查——隐性的三度裂伤，部分断裂。提高技能——接产、缝合。增加培训——牛舌模拟缝合培训。无保护可能会出现的问题那些与无保护无关的质疑？会增加会阴III、IV度裂伤的发生率吗？答案是NO！常规保护接生也会有发生，但是无保护1年多来裂伤严重的只有一例，并没有因为无保护而增加III、IV度裂伤的发生。无保护接生一年多来已经接了一千多例，最大的体会是侧切的少了，侧切率在5%以下，会阴裂伤程度轻了，最大的一个孩子体重是4600g，二胎的会阴完整，一个一胎正枕后4000g会阴完整;我们助产士接生更轻松。医护人员需要转变的理念的转变——医护人员转变了才会带动孕产妇去变！！！环境的改变——让分娩的环境更温馨、更舒适，改变人们对产房的冰冷的感觉。服务的到位——环境改变了，服务更要改变，让孕产妇对分娩不再恐惧！不只是恐惧疼痛本身，还不恐惧医护人员的训斥！自由体位——俯卧位2013年3月与海南医学院张宏玉教授合作开展了俯卧位在预防肩难产中作用的科研项目，7月23日—29日张教授亲临我院具体指导，更进一步促进了这项工作的开展，到现在我们俯卧位接产了50多例，其中体重在4000g以上的20例，4500g以上的2例且发生了肩难产，但均顺娩，无产伤、无窒息、无产后出血。导乐陪伴分娩正常分娩与自然分娩产前准备产时措施导乐陪伴分娩今年3月我们参加了导乐班的专门培训，学到了导乐的基本方法，经过几个月的实践，确实体会到导乐陪伴在分娩过程中的作用，它在给予孕产妇精神支持的同时，加上各种非药物止痛的方法，可以加快产程，促进自然分娩。一正常分娩与自然分娩正常分娩分娩自然发动，从分娩开始，整个分娩过程都保持低风险（没有合并症），妊娠37—42周，经头位自然分娩。分娩后产妇和婴儿状态良好。自然分娩是一种回归自然的理念，其目标是用尽可能少的干预，确保母亲和孩子的健康。在正常分娩中，如果没有确凿的理由不要去干扰这个自然过程。在临床实践中，很多高危妊娠的分娩过程是正常的。正常分娩中常用的措施分类应予鼓励的、明显有益的临床措施应淘汰的、明显有害或无效的临床措施需进一步研究讨论的措施常用的不适当的措施应予鼓励的、明显有益的临床措施制定计划并评估产程中提供口服液体陪待产非药物方法缓解疼痛整个分娩过程保持自由体位和自由活动鼓励非仰卧位分娩使用WHO推荐的产程图支持早接触、早吸允、早开奶应淘汰的、明显有害或无效的临床措施常规的灌肠、剃除阴毛、常规输液常规仰卧位通过直肠检查宫口开大情况第二产程中过早的持续的向下用力和屏气需进一步研究讨论的措施第一产程常规早期人工破膜分娩期加腹压有关会阴保护的问题及胎头娩出时的处理第三产程常规使用催产素常用的不适当的做法分娩期间限制摄入食品和液体应用全身性药物镇痛硬膜外麻醉镇痛连续胎心监护接生者戴口罩帽子、穿无菌衣的作用重复或经常阴道检查，特别是由多个医护人员实施使用缩宫素加速产程探测到宫口开全就鼓励产妇向下用力在产妇和胎儿状况良好或分娩进展顺利的情况下，机械遵守第二产程的规定自由或常规使用会阴切开术二产前准备身体准备分娩知识准备分娩技巧准备精神心理准备身体准备均衡营养控制体重骨盆肌肉韧带锻炼纠正骨盆倾斜度以利于胎头入盆增加身体柔韧性，增加耐力，增强体质分娩知识的准备了解分娩过程掌握住院时机自我帮助的方法无痛分娩产后科学恢复新生儿最常见的问题集及处理方法分娩技巧准备加速产程的体位呼吸、放松技巧丈夫帮助抚触按摩的手法第二产程用力母乳喂养技巧精神心理准备对待怀孕分娩的积极态度如何接纳宫缩，迎接疼痛，对宫缩有充分的准备制定自己的分娩计划风险意识分娩情绪的管理三产时措施分娩发动的机理产时的医疗干预非药物镇痛的方法分娩发动的机理自古以来妇女分娩是由家人或另一个有生育经验的妇女陪伴照顾，自然分娩，但终因条件有限，往往会出现感染、大出血以及难产等，使产妇与新生儿的死亡率很高。随着科技的发展，抗生素的出现，消毒隔离、输血及剖宫产技术的形成，大大降低了孕产妇以及新生儿死亡率，但是，也就是随着这几项技术的兴起，从30年代起，西方国家开始普及住院分娩，加强消毒隔离后，待产室和产房严格的消毒隔离制度使产妇在产时与家人隔离，产时服务模式起了变化。产妇接触的只是忙碌的陌生的医务人员，待产室的陌生和孤独环境，得不到专人的持续的关心与照顾，加剧了产妇本身的紧张、焦虑以及恐惧，使人体内儿茶酚胺分泌增加，导致分娩困难和产程延长的情况增多。为了应对这些不利的情况，不少产科工作者探索采用多种医疗措施和积极处理来缩短产程，如：人工破膜、滴注缩宫素以加强宫缩、常规使用硬膜外麻醉来镇痛、常规用电子分娩监护仪监测胎儿宫内情况等，这些措施确实也起到了缩短产程的作用，但是工作量和费用的增加，手术产率亦增高，有些干预措施还对母婴安全和健康带来一定不良影响。80年代产时医疗干预增多和剖宫产率上升已成为一种世界性的倾向。一个足月的健康婴儿的出生依赖于妊娠期一系列有序的生物学事件，其中重要的是：1成功的种植2母体生理适应性改变以接受胎儿这样的同种异体移植物，并且满足他的营养、代谢和生理需求3胎儿器官系统的正常生长和功能发育，以满足子宫外生存的需要4恰当的出生时机，即出生时，胎儿足够成熟以致能独立在子宫外存活。随着时代的进步，医学的发展，越来越多的产科工作者关注女性分娩过程，寻找适合自然分娩的各种措施，要想找到最适合自然分娩的措施，就要求我们首先要了解分娩发动的机理。分娩发动的机理中枢神经机制对分娩发动的影响胎儿对分娩的启动起着决定性的作用母体内分泌对分娩发动的影响中枢神经机制对分娩发动的影响很早以前医学界就意识到分娩是母体神经反射活动，其反射中枢在脊髓，若脊髓受到损坏，分娩就困难，相反，切断脊髓或使子宫与反射中枢断绝联系并不能阻止分娩，说明神经系统对母蓄分娩并不是完全必要的，但对分娩过程具有调节作用。首先胎儿前置部分进入产道，对于宫颈，阴道产生刺激，然后引起神经冲动，这种冲动信号必经由下丘脑传导到垂体后叶，使它释放出催产素对子宫产生影响，这种引起垂体后叶反射性分泌，也可能是生殖道的机械性刺激引起的，由此发生正常分娩。实验：电刺激发情的母兔垂体后叶，能引起子宫痉挛性收缩，而对于休情期或假妊娠的母兔用电刺激其垂体后叶，结果并不引起收缩。给妊娠足月的母兔进行全身麻醉，再注射催产素，或电刺激视上体—垂体素，结果仍能引起阵痛，并发生腹压，排乳和产出胎儿。由此可见，分娩是在神经和激素的共同影响下进行的，我们在临床上，很多的分娩发动都发生在夜间，这是因为夜间光线及干扰较少，中枢神经容易接受子宫及软产道发来的冲动信号，这也说明外界因素可以通过神经对分娩发生作用。胎儿对分娩的启动起着决定性的作用胎儿的下丘脑—垂体—肾上腺轴，对于启动分娩起着决定性的作用,有人发现，如果胚胎脑垂体没有发育，或者对子宫内胚胎进行垂体、肾、肝脾切除，妊娠就可被无限制地延长。另一实验表明，将合成的肾上腺皮质激素或地塞米松滴注羊胚胎后能诱发分娩。一般认为，胎儿发育成熟后，其中枢神经系统通过下丘脑使垂体前叶分泌促肾上腺皮质素，并使它作用于胎儿的肾上腺皮质，使之分泌皮质素，并通过胎儿血液循环到达胎盘，皮质素进入胎盘后改变胎盘内相应的酶活性，这样就使母体在分娩前2—3天胎盘和血液中的孕酮水平急速下降，而且雌激素水平急速上升，这两种变化则诱发胎盘与子宫大量合成前列腺素，并在催产素的作用下启动分娩。母体内分泌对分娩发动的影响母体分泌的激素有:前列腺素孕酮雌激素催产素松弛素内啡肽母体内分泌对分娩发动的影响前列腺素在分娩中前列腺素至少产生三种作用：一是对妊娠黄体有强烈的溶解作用，以消除孕酮对雌激素的抑制；二是对子宫肌有直接的刺激作用使其发生收缩；三是刺激垂体后叶释放催产素。孕酮能够抑制子宫肌的收缩，这种抑制作用一旦被解除，就会成为调动分娩发生的一种重要诱因。雌激素在妊娠期，胎盘新产生的雌激素刺激子宫肌肉的生长，为提高子宫肌肉的收缩能力创造了条件，到妊娠末期，胎盘产生雌激素会逐渐增加,使子宫、阴道、外阴和骨盆韧带变为松弛，直至分娩前，或分娩开始达到最高峰。在分娩时，雌激素能增强子宫肌肉的自发性收缩。母体内分泌对分娩发动的影响催产素作为一种肌肉的促进剂，能使子宫发生强烈收缩，它对分娩起着重要作用，尤其对分娩晚期和分娩后胎盘部位的止血是十分重要的。在母体妊娠的最后阶段，孕酮分泌下降，雌激素分泌增多，可刺激垂体后叶释放催产素，以启动分娩，并促使子宫颈扩张，与此同时，胎囊和胎儿的前置部分对子宫颈和阴道产生的刺激能反射地垂体后叶释放出大量的催产素，以导致胎儿产出。如果母体在分娩过程中受到外界惊吓刺激，催产素的释放受到肾上腺素的抑制，使子宫不能正常进行收缩而会发生难产。松弛素能使母体在妊娠末期的骨盆结构及子宫颈发生松弛现象，以利于胎儿顺利娩出。内啡肽是一种让人感觉快乐的激素，会产生兴奋，愉快感和依赖感，同时内啡肽是一种压力激素，在强迫和疼痛的情况下释放出来，充当止痛剂，在分娩时，当疼痛水平很高时，就会释放内啡肽，通过抑制催产的释放来减轻子宫收缩，缓解疼痛。产时的医疗干预人工催产素的使用麻醉止痛药的应用硬膜外麻醉剖宫产术早期的母婴分离人工催产素的使用人体中的催产素是以脉冲式的方式释放，而人工合成的催产素目前达不到这种状态，这就引起了功能上的差别。首先，人工合成催产素引起的宫缩和产妇的自然宫缩不同，而这些差别可以引起流向胎儿的血液减少，人工合成的催产素可以使宫缩更强，间隔更短，甚至发生强直性宫缩，这些因素都会影响到胎儿在宫缩期间的缺血和缺氧。其次，人工合成的与天然生成的不能交叉使用。当人工合成的催产素以注射或点滴的方式进入产妇体内的时候，其起作用的过程并不和爱的激素一样起作用，甚至会影响到产妇自身的催产素系列。使用人工催产素，人体本身对过度刺激的反应，产妇子宫的感受器的数量是下降的，这