肺功能检查指南

肺功能检查指南(第二部分)––肺量计检查一、概述肺量计检查是肺功能检查中最常用的方法，采用肺量计测量呼吸容积和流量，两者可通过呼吸时间的微分或积分相互转换。肺量计分为两种[1,2,3,4,5,6]：容积型肺量计通过密闭系统直接测量呼吸气体的容积，直观易懂，但仪器体积大，易于交叉感染，且呼吸阻力高，测定参数少；流量型肺量计则测量气体流量，呼吸阻力低，操作简单，体积小，清洁和维护方便，已逐渐取代容量型肺量计[4,5,6,7]。表1肺量计检查的适应证和禁忌证适应证诊断鉴别呼吸困难的原因鉴别慢性咳嗽的原因诊断支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等胸腹部手术的术前评估监测监测药物及其他干预性治疗的反应评估胸部手术后肺功能的变化评估心肺疾病康复治疗的效果公共卫生流行病学调查运动、高原、航天及潜水等医学研究损害/致残评价评价肺功能损害的性质和类型评价肺功能损害的严重程度，判断预后职业性肺疾病劳动力鉴定禁忌证绝对禁忌证近3个月患心肌梗死、脑卒中、休克近4周严重心功能不全、严重心律失常、不稳定性心绞痛近4周大咯血癫痫发作需要药物治疗未控制的高血压病(收缩压200mmHg、舒张压100mmHg)主动脉瘤严重甲状腺功能亢进表1肺量计检查的适应证和禁忌证二、肺量计检查的适应证和禁忌证(表1)[4,5]三、肺量计的仪器标准(一)肺量计技术标准[1,4,5]见表2。相对禁忌证心率120次/min气胸、巨大肺大疱且不准备手术治疗者孕妇鼓膜穿孔(需先堵塞患侧耳道后测定)近4周呼吸道感染免疫力低下易受感染者其他：呼吸道传染性疾病(如结核病、流感等)注：1mmHg＝0.133kPa表2肺量计技术标准指标指标测量范围与精确度(BTPS)流量量程(L/s)时间(s)阻力/回压肺活量(VC)范围：0.5～8L精确度：±3%或±0.050L(取较大者)0～1430－用力肺活量(FVC)同VC0～14151.5cmH2O·L－1·s－1第1秒用力呼气容积(FEV1)同VC0～1411.5cmH2O·L－1·s－1时间零点FEV1测量起点－－由外推容积决定呼气峰值流量(PEF)精确度：±10%或±0.300L/s(取较大者)重复性：±5%或±0.150L/s(取较大者)0～14－在200、400、600L/min流量下，平均阻力应2.5cmH2O·L－1·s－1瞬间流量(除PEF外)精确度：±5%或±0.200L/s(取较大者)0～14－1.5cmH2O·L－1·s－1最大呼气中期流量(MMEF)范围：7L/s精确度：±5%或±0.200L/s(取最大者)±1415同FEV1最大分钟通气量(MVV)范围：正弦波250L/min精确度：在2L潮气量下，±10%或±15L/min(取最大者)±14(±3%)12～151.5cmH2O·L－1·s－1表2肺量计技术标准注：－：无数据；1cmH2O＝0.098kPa(二)肺量计质量控制措施1．测试环境的校准：由于气体容积受环境温度、压力、湿度等因素的影响而变化，故肺量计检查时需将测试环境校准为生理条件，即正常体温(37℃)、标准大气压(760mmHg，1mmHg＝0.133kPa)及饱和水蒸气状态(BTPS)[6,8,9,10]。若仪器已内置温度计和压力计，需确认其可靠性。2．肺量计校准：是对实际测量值与理论值之间的误差进行校准。用于校准肺量计的校准仪，常称为定标筒，须精确到总量程的±0.5%。校准时应确保肺量计与定标筒的连接无漏气、无阻塞。若校准超出范围应及时查找原因，必要时请专业人员检修。关键措施见表3[1]。表3肺量计质量控制措施容量计的质量控制：①每天检查是否漏气：封闭容量计的出口，给予≥3.0cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)的持续正压，若1min后容积减少30ml则存在漏气。②每天用定标筒检查容积精确度，误差应≤±3%。③每个季度检查容积线性，方法有2种[4,10]，一种以1L容积递增，连续注入肺量计，如0～1、1～2、2～3、……、7～8L；另一种初始容积以1L递增，以3L容积分次注入肺量计，如0～3、1～4、2～5、3～6、4～7和5～8L。比较相应的累积容积与实测容积的差异，若误差均符合容积精确性要求，则其容积线性可接受。流量计的质量控制[10]：①校准：每次启动流量计均需经定标筒校准，误差应≤±3%，校准后可获得一个校准系数。流量计检查的结果是以传感器计量的数值乘以校准系数所得的。②校准验证：每天都应用定标筒在0.5～12.0L/s范围内以不同流量进行校准验证，至少操作3次，误差应≤±3%。③线性验证：每周还需以低、中、高3种不同的流量(0.5～1.5、1.5～5.0和5.0～12.0L/s)进行流量线性验证，每种流量至少操作3次，每种流量对应的容积误差均应≤±3%。标准呼吸模拟器校准：某些肺功能实验室和厂家还会采用微机控制的气泵，称为标准呼吸模拟器，产生多种标准波形(如ATS的24个FVC波形和26个PEF波形)的气流，气流通过肺量计，对比肺量计的测量值与模拟器的标准值之间的差异，即为肺量计的误差。我国的肺功能仪校准规范推荐定期用标准呼吸模拟器对肺功能仪进行质量检测[11]，并可获得权威机构签发的证书。四、受试者准备1．检查前应详细询问受试者的病史，判断肺量计检查的适应证，排除禁忌证，并了解受试者的用药情况。2．准确测量身高和体重：详见肺功能指南第一部分[12]。3．体位：取坐位，测试时应挺胸坐直不靠椅背，双脚着地不翘腿，头保持自然水平或稍微上仰，勿低头弯腰俯身。正确的坐姿有助于受试者获得最大的呼吸量。若采用站位或卧位，应在报告中说明。4．检查动作的练习：检查前应先向受试者介绍及演示检查动作，并指导受试者进行练习。也可播放演示录像[13]，有助于受试者更快地掌握动作要领。五、肺量计检查的程序、测试曲线和指标、质量控制肺量计检查主要包括慢肺活量、用力肺活量及最大自主通气量3部分内容，其中慢肺活量检查将在肺容量检查部分详细介绍，本章主要介绍用力肺活量和最大自主通气量检查。(一)FVCFVC是指最大吸气至肺总量(TLC)位后，做最大努力、最快速度的呼气，直至残气量(RV)位所呼出的气量。用力呼气时单位时间内所呼出的气量又称为时间肺活量。1．检查程序分为4个阶段(图1)。图1FVC检查的程序2．测试曲线和指标：容积－时间曲线(V－T曲线)是呼气时间与容积变化的关系曲线(图2)。流量－容积曲线(F－V曲线)是呼吸气体流量随肺容积变化的关系曲线(图3)。曲线形状和指标大小取决于呼气力量、胸肺弹性、肺容积及气道阻力对呼气流量的综合影响。在F－V曲线的起始部分，呼气肌的长度最长，收缩力最大，流量也最大，图形上表现为流量迅速增至峰值，其值与受试者的努力程度有关，故称为用力依赖部分。在曲线的终末部分，呼吸肌长度显著缩短，收缩力显著降低，呼气流量与用力无关，流量的大小与小气道的通畅程度密切相关，故称为非用力依赖部分。T－V曲线和F－V曲线上的常用指标[14,15]：(1)FVC：指完全吸气至TLC位后以最大的努力、最快的速度做呼气，直至残气量位的全部肺容积。在正常情况下，VC与FVC相等。但在气流阻塞的情况下，用力呼气可致气道陷闭，VC可略大于FVC。(2)t秒用力呼气容积(FEVt)：指完全吸气至TLC位后在t秒以内的快速用力呼气量。按呼气时间，可分为FEV0.5、FEV0.75、FEV1、FEV3和FEV6等指标，分别表示完全吸气后在0.5、0.75、1、3、6s的用力呼气量。(3)一秒率(FEV1/FVC)：是FEV1与FVC的比值，常用百分数(%)表示，是判断气流阻塞的主要指标。气流阻塞时，给予充足的呼气时间，受试者可充分呼出气体，FVC可基本正常或轻度下降，但呼气速度减慢，FEV1/FVC下降；随着阻塞程度的加重，FEV1/FVC进一步下降；当严重气流阻塞时，受试者难以完成充分呼气，FVC也明显下降，FEV1/FVC反而有所升高。因此FEV1/FVC可反映气流阻塞的存在，但不能准确反映阻塞的程度。在严重气流阻塞的情况下，受试者充分完成FVC的时间显著延长，甚至达到20、30s以上，但受试者难以耐受呼气时间过长，甚或晕厥，因此推荐以FEV1/VC、FEV1/FEV6取代一秒率来评价气流阻塞。其他情况不宜使用，否则易致误诊[14]。(4)最大呼气中期流量(MMEF)：指用力呼出气量为25%～75%肺活量间的平均呼气流量，亦可表示为FEF25%～75%。计算方法如图2所示。最大呼气中段曲线处于FVC非用力依赖部分，流量受小气道直径所影响，流量下降反映小气道的阻塞。(5)呼气峰值流量(PEF)：是指用力呼气时的最高气体流量，是反映气道通畅性及呼吸肌肉力量的一个重要指标。(6)用力呼出x%肺活量时的瞬间呼气流量(FEFx%)。根据呼出肺活量的百分率不同，可衍生出FEF25%、FEF50%、FEF75%，分别表示用力呼出25%、50%、75%肺活量时的瞬间呼气流量，单位是L/s。图2容积－时间曲线及常用指标图3流量－容积曲线及常用指标3．FVC检查的质量控制标准：(1)呼气起始标准：呼气起始无犹豫，有爆发力，F－V曲线显示PEF尖峰出现。外推容积(EV)应小于FVC的5%或0.150L(取较大值)。EV是呼气时间零点开始前所呼出的气体容积。时间零点由外推法[4]来确定(图4)。呼气爆发力越强，时间零点出现越早，EV亦越少；而呼气爆发力不足时，EV则较大。(2)呼气结束标准：①受试者不能或不应继续呼气。尽管应鼓励受试者呼气至最大限度，但当受试者出现不适或晕厥，应立即停止试验，并保护受试者避免摔倒。②呼气时间≥3s(10岁以下儿童)或≥6s(10岁以上受试者)，或T－V曲线显示呼气平台出现(容积变化0.025L)持续1s以上。(3)可接受的呼气标准：①达到满意的试验开始标准；②呼气第1秒无咳嗽，曲线平滑，其后亦无影响结果的咳嗽；③达到满意的试验结束标准；④没有声门关闭；⑤没有漏气；⑥牙齿或舌头无堵塞咬口器；⑦呼气期间没有再吸气。一条有用的曲线仅需符合以上①和②两个条件，但可接受的曲线必须符合以上全部条件。(4)可重复性：在3次可接受的测试中，FVC和FEV1的最佳值与次佳值之间的差异应≤0.150L。若FVC≤1.000L，则差异应≤0.100L。多次测试时可作F－V曲线和T－V曲线的重叠打印，如曲线重叠，说明测试的重复性佳；反之，则重复性不理想，这对重复性的评判甚有帮助。不可接受的测试在评价重复性之前应剔除，且不能用于判定最大值。若3次测试均未达标准，则应再测试，但通常不超过8次。气道反应性较高者，多次重复用力呼吸可诱发气道痉挛，呼吸容积和流量递次减少而无法重复，应在报告中说明。依检查的质量，可分为5个等级(表4)。表4肺量计检查质量等级判断标准图4呼气时间零点和外推容积4．FVC和时间肺活量检查结果的选择(图5)：FVC和FEV1均取所有符合可接受标准的测试中的最大值，可来自不同的测试。FVC与FEV1总和最大的曲线为最佳测试曲线。MMEF、FEF50%、FEF75%等指标均从最佳测试曲线上取值[9]。图5用力肺活量检查结果的选择(二)最大自主通气量(MVV)MVV：是指1min内以尽可能快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得到的通气量，即潮气量与呼吸频率的乘积。MVV的大小与呼吸肌力量、胸廓弹性、肺组织弹性和气道阻力均相关，是一项综合评价肺通气功能储备量的指标。1．MVV检查的程序：平静呼吸4～5次，待呼气容量基线平稳后，以最大呼吸幅度、最快呼吸速度持续重复呼吸12s或15s。休息5～10min后重复第2次检查。2．MVV的测试曲线和质量控制：MVV的V－T曲线(图6)可直观地反映呼吸的速度和深度。正常人呼吸频率为60～120次/min，所测得的MVV值差异小[16]。一般测定的呼吸频率宜在60次/min以上，理想频率为90～110次/min[1]，每次呼吸的容量约为50%～60%肺活量。至少进行2次可接受的测试，误差应8%[2]。某些气道反应性明显增高者在努力呼吸过程中可出现咳嗽