胰腺超声检查

胰腺超声检查广西医科大学第一临床医学院超声学教研室胰腺解剖与声像图关系•位置与体表投影位于上腹部腹膜后间隙，无包膜常用来定位腹部肿块的来源上缘----脐上10cm下缘----脐上5cm胰腺后方两侧为左、右肾胰头：右侧为肝右叶胰尾：左侧为脾右前方：GB、GBD、PV前方：肝左叶、胃胰尾：未端位于脾门胰腺的断面解剖IVCAOSMAP脊柱CBDSPV胰腺与周围血管的关系•胰头：（定位标志）IVC、PV起始部，前右侧为胆总管•胰体：（定位标志）SMA、AO•胰尾：（定位标志）SPV胰腺的形态•分：头、颈、体、尾四部超声常显示三部分：头、体、尾横切：常见三种形态即：蝌蚪形（44%）哑呤形（33%）、腊肠形（20%）少见正常变异形：马蹄形、S形、L形•胰腺大小胰腺长12~15cm，宽3~4cm，厚1.5~2.5cm•超声一般只测量厚度测量方法：取下腔静脉前方测量胰头，腹主动脉/SMA前方测量胰体，脊柱左缘测量胰尾；以头、体、尾切线的前后径（厚度）作为标准。胰腺厚度实用正常值（cm）—————————————————正常可疑异常胰头2.02.1~2.52.6胰体、胰尾1.51.6~2.02.1—————————————————胰腺的探测方法•检查前准备：空腹、备水500--800ML•体位：常用：仰卧位、侧卧位•仪器：2.5--5.0MHz频率的探头•方法：检查时，探头放在脐上横切、纵切、斜切（具体据胰腺的位置、形态及走向而定）正常胰腺的声像图•表面光滑，大小形态正常•实质回声均匀，呈稍强回声（与周围脏器比较：肾窦胰腺肝脾肾实质•主胰管内径0.2cm正常胰管内径=0.176cm常见胰腺疾病的超声诊断•适应症：炎症：急性、慢性肿瘤：良、恶性肿瘤囊肿：真性、假性外伤急性胰腺炎•临床急腹症：腹痛+并发症+生化改变轻型----水肿型，恢复好重型----出血坏死型，死亡率高达25%--40%病理与声像图关系病理声像图大小弥漫大、局限大弥漫大、局限大形态正常/失常正常/失常表面平滑、清晰平滑、清晰内部水肿型：充血+水肿低回声（均匀）出血+坏死强弱不均（混杂）胰周血管受压受压，变细并发症胸水、腹水胸水、腹水电解质紊乱肠梗阻间接声像1、胰腺周围弱回声2、胆系异常3、腹水、胸水4、胰腺区呈气体强反射急性胰腺炎超声诊断标准•1、胰腺肿大：弥漫性均匀性肿大或局限性肿大•2、胰腺内部呈均匀低弱回声（水肿型）或强弱不均匀（坏死型）•3、并发症表现：胰周积液、胸水、腹水肠梗阻（胃肠道大量积气，蠕动减弱）；胆石症。慢性胰腺炎：（急性反复发作）•病理与声像图关系病理声像图大小弥漫性肿大30%局限性肿大40%肿大/正常/缩小大小正常50%缩小2%形态不规则，模糊60%同左•边缘规则，尚清晰同左•内部实质广泛坏死回声增强，胰纤维化，胰管管不规则张囊状扩张，多见结石半结石（40-70%）•与周围组织关系不清不清•并发症假性囊肿无回声有包膜与胰管相通胰管呈串珠状扩张慢性胰腺炎超声诊断标准•胰腺肿大或缩小•胰腺轮廓不清,边缘不规整,与周围组织分界不清•胰腺实质回声增强，点状、条索状，分布不均。•胰管扩张，囊状、串珠状•可有胰周积液及假性胰腺囊肿鉴别诊断•与胰腺癌鉴别：癌肿有浸润现象，边缘呈蟹足样•有假性囊肿时，要与肝、肾囊肿，腹膜后淋巴瘤鉴别胰腺囊肿•真性囊肿----较少见又分为先天性囊肿及潴留性囊肿•假性囊肿----较多见，多继发于急、慢性胰腺炎及胰腺损伤后胰腺假性囊肿超声诊断标准•胰腺局部可见一无回声区，多呈圆形，亦可呈分叶状•囊肿后壁回声增强，侧方可见声影•单发多见，亦可多发•囊肿巨大时，可挤压周围组织，也可使胰腺失去正常形态鉴别诊断•与周围脏器的囊肿相鉴别•与胰腺囊腺瘤（癌）相鉴别四、胰腺癌[临床]——发病上升趋势。不容易发现。出现以下症状应引起重视1）体重下降3个月超过4.5kg2）年龄超过35岁3）持续性腹痛超过4周4）厌食5）一般情况差胰腺癌死亡率高，手术5年存活率1%，所以早期诊断很重要[病理改变]大体病理：癌肿为实性、质硬，切面灰白，边界不清，呈浸润性。胰头癌可压迫胰管、胆总管，引起阻塞性黄疸[声像图特点]1、胰腺改变：胰腺肿大（弥漫性、局限性）形态失常，局部隆起，表面不平。2、癌肿表现1）部位：多见于胰头（2/3），也可弥漫2）大小：不等3）形态：不规则4）边缘：不整齐，多呈浸润性/蟹足样5）内部回声：多为低回声（80%），也可为混合性回声（有钙化、液化）6）肿块后方回声：可有衰减7）与周围组织的关系：胰头癌——可压迫IVC、GBD、胰管；导致阻塞性黄疸；胰管扩张。癌肿可直接侵犯临近脏器，也可远处转移-----肝转移、腹腔淋巴结肿大。胰头占位胰头癌并主胰管扩张胰头癌并胆道扩张腹主动脉旁淋巴结转移肝转移胰尾肿瘤--SPV受压移位、变细胰体肿瘤胰体癌淋巴结转移[胰腺占位性病变超声诊断标准]1、确定有占位的标准1）胰腺内有明显的境界清晰的异常回声区（低回声、强回声、混合回声）2）胰腺异常回声区伴有以下所见A、胰尾侧胰管扩张3mmB、胰头部胆管阻塞（胆总管阻塞---肝内外胆管扩张）C、胰腺局限性/弥漫性肿大2、怀疑有占位1）胰腺有异常回声区2）胰腺区（病灶与胰腺关系不明确）有异常回声区3）胰腺肿大3、需要进一步检查1）胰管扩张2）胆管扩张3、胰腺占位性质的诊断（物理性质----实质性、囊性、混合性）根据CDFI及二维表现初步推断良、恶性实质性占位边界内部回声胰管癌浸润性/蟹足样低回声高度扩无包膜不均匀串珠状胰岛细胞瘤清晰/整齐强回声不扩可有包膜[鉴别诊断]—————————————————胰腺癌慢腺炎病史化验隐匿，渐重反复淀粉酶高胰腺肿大浸润性无浸润内部回声不均低回声弥漫强回声胰管扩张均匀性扩张串珠状扩张转移有无胰头癌壶腹部肿瘤胰头肿块有无胰管扩张重轻胆管扩张重轻IVC受压不受压此外，胰腺癌尚须与胰腺假性囊肿、胰腺囊腺癌/瘤、胰岛细胞瘤鉴别。假性囊肿多有外伤、慢性炎症病史。为无回声，有包膜，且与胰管相通。囊性癌/瘤多位于体尾部，混合性以液性为主，周边可见少许实质性。胰岛细胞瘤：有功能者临床症状典型（空腹低血糖），肿瘤多位于体尾部，边界光滑、整齐。[临床意义]1、超声对胰腺癌诊断的准确率90%左右2、对胰腺癌的早期诊断有首选价值3、彩色多谱勒超声可以直观观察肿瘤的血流分布，初步判定肿块的良、恶性4、内镜超声的应用，是目前诊断胰腺癌最敏感的方法5、介入性超声，可活检明确肿瘤的病理6、术中超声有助于手术提高成功率。思考题1、绘制胰腺与周围血管的解剖关系图2、急、慢性胰腺炎的诊断标准3、确定有胰腺占位的超声诊断标准4、胰腺实质与胰管回声异常的临床意义