单腔鉴别诊断

单腔鉴别诊断ICD的作用治疗室性快速心律失常，包括室速和室颤鉴别出SVT，不治疗医生如何判断？ICD如何识别？敏感性和特异性的定义单腔ICD鉴别SVT与VT标准概况Onset——突发性Stability——稳定性EGMWidth——EGM宽度*Wavelet——波形识别何时应用这些鉴别标准Onset:Pre-countingVT计数器计数之前Stability:DuringcountingVT计数器计数当中EGMWidth:@NID诊断成立之时Wavelet:@NID诊断成立之时单腔ICD鉴别标准的工作流程A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…单腔鉴别标准(Onset,Stability,EGMWidth,Wavelet)200bpmVF单腔ICD鉴别SVT与VT标准概况A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…OnsetGradual突发突发200bpmVF单腔ICD鉴别SVT的依据—突发性突发OnsetOnset标准算法•事件进入VT区后，每4个心动周期进行滚动比较，邻近的四个周期比上之前的四个周期，比值低于程控值的满足突发性，高于程控值的不满足突发性CL1：480480470450440430420390Onset=81%CL2：900900910900920810890380390Onset=81%实际=89%实际380=83%；实际390=68%作用于VTzone和FVTviaVTzone作用于NID，NotRNID，判断VT是否开始计数单个的早搏事件不会触发满足突发性事件诊断(TD/FTD)后，Onset关闭，事件终止后再打开局限性：运动诱发的VT事件，建议打开HighTimeout30minCycleLengthOnsetCriteriaMETVTVTOnsetNOTMETCycleLengthOnset标准鉴别ST的特点两个程控参数:OnsetEnableOn,Off*,MonitorOnsetPercentage(%)72,75,...,81*,84,88,91,94,97较低的标准数值，虽然会提高ST鉴别的特异性，但同时会降低VT鉴别的敏感性Onset标准鉴别ST的程控设置Onset标准鉴别ST的运作事件进入VT区，临近的4个心动周期平均周长与之前的4个周期平均周长比较，判断Onset是否满足。Onset标准鉴别ST的运作事件进入VT区，临近的4个心动周期平均周长与之前的4个周期平均周长比较，判断Onset是否满足。VT600ms500ms400ms300msVF事件虽然进入了VT区，但因是逐渐进入未满足Onset标准，VT计数器不计数，仍然标记为VS。VTTherapyManWithheld!应用突发性Onset标准鉴别STOnset“onsets”900ms700ms500ms300msAve530msAve470ms530msx84%=440msorlesstoclassifyas“gradual”Onset“onsets”Ifpriorprogrammed%islessthanrecentaverage=gradual(onset______)Ifrecentaverageislessthanpriorprogrammed%=sudden(onset_______)900ms700ms500ms300msAve530msAve340ms530msx84%=440ms(MustbegreaterThanthe340mstoclassify“Abrupt”)A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…200bpmVF单腔ICD鉴别SVT的依据—规整性节律规整节律不规整节律规整节律规整Stability鉴别由于Af快下传引起的VT计数，防止不规整的节律被识别为VT(节律整齐)适用于初次识别和再识别（Redetection）适用于VTzone和FVTviaVTzoneStability标准鉴别Af/SVT的特点VT计数器打开并VT计数达到3后，第四个间期与前面三个间期（无论是FS/TS/FT）各做减法运算，只要有一个的差值大于程控的stabilityinterval标准，改事件被认为不规整，VT计数器规零。Stability=40ms809040Stability进行“三个一组核查”Stability标准鉴别Af/SVT的算法Stability标准鉴别Af/SVT的运作TDI:400msFDI:320msStability:50msStability标准鉴别Af/SVT的程控设置程控参数:Stability（ms）Off*,30,40,50,...,80,90,100越低的标准数值，对事件规整性要求越严，会限制正常VT间期的波动性，从而会降低VT识别（尤其是多形性室速）的敏感性。StabilityatWork102090StabilityatWork80VT=3VT600ms500ms400ms300msVFOnset标准满足(EnteredAbruptly)StabilityCriterion未满足(NotStablelikeVT)Onset应用稳定性Stability标准鉴别Af/SVTA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…200bpmVF单腔ICD鉴别SVT的依据——波形特征匹配匹配不匹配Wavelet匹配和模板QRS波形的匹配性概要：SVT和VT形态上的差异特征分析一个波形的48形态，而不仅仅是宽度收集模板，并计算事件与模板的匹配率手动或者自动收集模板中国市场现有单腔ICD和即将上市的Protecta系列基于波形特征鉴别SVT的标准—WaveletWavelet鉴别SVT的临床基础SVT由心室以上部位激动，故形态特征与正常窦性下传R波类似，与VT迥异。ICD通过对事件形态特征的对比来鉴别SVT。Wavelet处理EGM的工程原理EGM模拟信号可拆分为不同的微波。拆分层次越多，越接近真实信号特征，WaveletTM使用48种不同的微波通过综合分析多种微波，可重建、存储及分析EGM的微小细节AnalogElectrogramDigitizedElectrogram(x[n])HaarWavelets(i[n])WaveletCoefficients(ci)SortedWaveletCoefficients(ci)SortedWavelets(i[n])CumulativeElectrogramReconstructionWaveletTransformInverseWaveletTransformx[n]i[n]n*ReconstructionThresholdFullyReconstructedElectrogramx[n]SortbyCoefficientMagnitudecii[n]iDigitize12345c1c2c3c4c5c6c7c867810111213151416c9c10c11c12c13c14c16c15AnalogElectrogramDigitizedElectrogram(x[n])HaarWavelets(i[n])WaveletCoefficients(ci)SortedWaveletCoefficients(ci)SortedWavelets(i[n])CumulativeElectrogramReconstructionWaveletTransformInverseWaveletTransformx[n]i[n]nx[n]i[n]n*ReconstructionThresholdFullyReconstructedElectrogramx[n]SortbyCoefficientMagnitudecii[n]iDigitize12345c1c2c3c4c5c6c7c867810111213151416c9c10c11c12c13c14c16c15Wavelet处理EGM的工程原理JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002Wavelet鉴别SVT的工作原理将事件EGM与模板进行峰值排列，再进行Haar小波转换比较。JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002TSTSTSTSTSTSTSTSTSWavelet鉴别SVT的运作流程IntrinsicNormalRhythm治疗不打开CreateTemplateWVMatchThreshold70%Wavelet94%69%98%97%68%97%95%98%大于3/8匹配VSVSVSLookback8NormalSinus18%19%18%14%83%18%19%18%IntrinsicNormalRhythm给予治疗CreateTemplateMatchThreshold70%Wavelet小于3/8匹配VSVSVSTSTSTSTSTSTSTSNIDLookback8Wavelet鉴别SVT的运作流程Wavelet鉴别SVT的运作流程Wavelet从第2个TS（或者第3个FS）开始收集EGM信息，再两个事件后，开始进行模板比对。NID时回望8个事件，3个及以上事件匹配度大于阈值时，鉴别为SVT，NID不成立；反之成立。SVTWavelet进行EGM采样来源—EGM2EGM2Source默认为CantoHVB。远场信号更能够描绘出EGM除极信号的全部形态。EGM2Range默认为±8mv。R波太低会引入肌电信号的干扰，太高会导致切峰现象，从而失去部分信息。修改上述参数会导致现有模板清除，重新开始收集新模板。EGM2采样对模板比对的影响(JCardiovascElectrophysiol,Vol.17,pp.1310-1319,December2006)Solution:切峰ChangeEGMRangeto+/-16EGM2Base-to-peak6mv,Changerangeto16EGM2采样对模板比对的影响例1SmallAmplitudes(3mV)HardtodistinguishnoisefromQRS.Solution:EGM2Peak-to-peak3mv,ChangeEGMSourceEGM2采样对模板比对的影响例2Wavelet鉴别SVT的局限性起搏依赖患者间歇性AV传导阻滞患者SVT伴束支或室内阻滞患者SVT伴差异性传导Wavelet程控设置参数Wavelet程控设置参数—MatchThreshold不合适的匹配度阈值要不会造成不适当的治疗，要不就会造成真实心律失常事件识别的延迟，带来威胁。经验值是70%。Wavelet匹配阈值的有效性研究1Swerdlow,et.al,JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-442,May2002.100%Sensitive!!Wavelet程控设置参数—Monitor当设置为Monitor时，Wavelet会进行所有进程计算并产生结果，但对事件的诊断结果不干预。由于Wavelet的局限性，需要安全第一的准则下，使用Monitor设置来评估Wavelet的敏感性和特异性。保证100%敏感性前提下，设置最高特异性的匹配阈值。Wavelet程控设置参