各临床科室医院感染管理质量考核评分标准

各临床科室医院感染管理质量考核评分标准(2014修订）项目检查标准分值考核细则扣分制度建设1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数＞2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结等）5未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开4小时内）使用，在容器外注明开启时间、消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。静脉输液打开后24小时内使用并注明开启时间4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；无菌溶媒开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20实地查看一项不合要求扣2分消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒1次，每次1小时，记录规范；消毒机过滤网每月清洗并记录。2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用手消）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次，污染后随时更换6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，遇污染时及时更换。湿化用灭菌注射用水每日更换，面罩（鼻导管）20实地查看，查看记录一项不合要求扣1分清洁。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。12.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。标准防护与手卫生1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行手卫生规范（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒）4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用）5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10实地查看，每项次不合格扣1分抗菌药物使用1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下（Ⅰ类切口预防用药控制在30%以下）2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分感染病例管理1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责。住院病人监控率100%，“医院感染调查表”填写认真、准确、及时、不空项、签名齐全2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告。3.医院感染发病率≤8%（依科室酌情）4.医院感染漏报率≤20%，Ⅰ类切口感染率≤0.5%5.抗菌药物治疗用药送检率≥30%，限制使用抗菌药物病原学送检率≥50%，特殊使用抗菌药物病原学送检率≥80%6.多重耐药菌感染、特殊感染病人，医生应认真填写，下隔离医嘱，护士在病人一览表病历夹及床头卡张贴相关隔离标志，并具有相应隔离措施。病人外出检查应通知对方科室采取措施。10查现病历5份及医院感染登记本和手册登记表等内容，每项次不合格或执行不到位扣2分消毒效果检测各项检测达标：1.空气检测、物体表面检测、医务人员手检测2.无菌物品灭菌效果监测3.使用中消毒剂检测4.紫外线灯管照射强度监测每年2次（半年1次）5.监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录10每项次不合格扣1分，不达标项目无持续质量改进和重测记录一项扣2分医疗废物1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用（医疗垃圾袋不得作为它用）2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6.生活垃圾与医疗废物不得混装10查看记录，实地查看1-5一项不合要求扣1分6不合要求扣2分消毒供应中心医院感染管理质量考核评分标准（2014修订）项目检查标准分值考核细则扣分制度建设1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数＞2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况10分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结等）10分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分可复用器械的清洗消毒及保养、包装严格执行器械清洗消毒及灭菌技术操作规范：1、供应室工作人员应掌握卫生部出台的医院消毒供应中心的“三大规范”2、诊疗器械、器具和物品的处理遵守回收—分类—清洗—消毒—干燥—器械检查与保养—包装—灭菌—储存—发放流程（每一流程符合规范要求）。3、重复使用的器械和物品按酶洗---清洗---消毒---干燥---润滑--检查保养—打包灭菌程序进行（上锈器械及时除锈）；特殊污染的器械按消毒---清洗---灭菌程序进行，保证器械表面及关节、齿牙光洁，无污渍、血渍、锈斑、水垢等残留物质，功能完好，无损毁。4、无菌物品的包装应符合规范要求，无菌包外应注明包的名称、打包者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。包的体积和重量符合要求（器械包不超过7公斤，敷料包不超过5公斤；脉动预真空不超过30cm×30cm×50cm）。5、包装符合要求，纺织品包装材料为非漂白织物，包布除四边外无缝线、无缝补。初次使用前必须高温洗涤，脱脂去浆、去色后再用。使用中的包布要一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损，无黑包布。纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5cm。严禁湿包的发放25分实地查看，提问一项不合要求扣2分.提问回答不全酌情扣0.5~1分清洗消毒及灭菌效果监测严格执行清洗消毒及灭菌效果监测标准：1、供应室工作人员掌握清洗、消毒及灭菌效果监测的相关内容和要求。2、专人负责质量监测工作。3、在检查包装时应对器械、器具进行日常监测（应目测或借助带光源放大镜检查），清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁，无污渍、血渍、锈斑、水垢等残留物质，功能完好，无损毁；定期抽查，每月应至少随机抽查3~5个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。4、对灭菌质量应进行物理、化学、和生物监测法：物理监测每锅监测、化学监测每包监测、生物监测（预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器每周监测，灭菌植入型器械应每批次监测）监测结果应符合规范要求并有记录。预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器在每日灭菌运行前进行B—D实验。5、建立设备检测及使用登记制度。25分实地查看，查看记录一项不合要求扣1.5分手卫生规范及标准防护1、工作人员掌握手卫生规范和标准防护的主要内容2、医护人员掌握隔离技术，合理正确使用各类防护用品3、医护人员掌握洗手指征，执行手卫生规范4、掌握特殊污染器械、物品的处理流程及个人防护5、医护人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分每项不合格扣1分，消毒效果检测各项检测达标：1、空气检测、物体表面检测、医务人员手检测3、使用中消毒剂检测4、无菌物品灭菌效果监测5、紫外线灯管照射强度监测每年2次（包括灯管保洁和消毒机过滤网的清洗）6、监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录10分每项次不合格扣1分不达标项目无持续质量改进和重测记录一项扣2分医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4、登记本记录规范，无漏项、代签字等5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6、生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地查看：1~5一项不合要求扣1.5分6不合要求扣2分手术室医院感染管理质量考核标准（2014修订）序号考核内容分值考核细则扣分11.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数＞2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分22.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结等）3未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分3洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。4一次未按要求执行扣1分。4进入洁净手术部清洁区、无菌区的工作人员，必须更换手术衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。6现场抽查，一处不符合要求扣1分。5严格控制手术间人员数量，一般大手术不超过10人，中手术不超过8人，小手术不超过6人（包括麻醉师在内总人数）。严格限制参观人员，与手术无关的人员不得进入手术室，减少手术间人员流动。6不合要求扣1分。6设置严格工作流程，洁净手术部的净化空调系统在手术前30分钟开启，医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。4一人不执行扣分。7手术部墙表面、地面、仪器设备表面等，每日手术前和手术结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、净化处理的手术间不得连续使用。6现场抽查，一处不符合要求扣2分。8进入手术部无菌区和洁净区域的一次性物品、药品、器材，应当拆除其外包装后进行存放，设备应当进行表面的清洁处理；不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。4现场抽查，一处不符合要求扣4分。9医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用，一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。6现场抽查，有过期物品扣5分，一人不执行扣2分。10手术部应当选用环保