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心脏检查Cardiacexamination南昌大学第四附属医院方正旭副教授心脏物理检查的意义全身体检的重要部分望、触、叩、听必不可少（尽管现代技术众多）视诊(inspection)触诊(palpation)叩诊(percussion)听诊(auscultation)心脏物理检查的意义有无心脏疾病初步印象,何种疾病进一步确定必要特殊检查的选择特定环境及时的处理决策（农村、山区或居家发生紧急情况）非特殊器械检查可发现：心音改变奔马律检查所需基本条件﹡环境安静—利于听诊﹡光线适当—来自患者左侧便于视诊﹡病人卧位，医生立于其右（必要时左侧卧位、坐位前倾等）检查所需基本条件听诊器选择*适耳*钟型/鼓型胸件钟型：低调声音（二尖瓣DM）鼓型：滤过部分低音调声音适于听高音调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）一、心脏望（视）诊（一）胸廓畸形（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动心脏望诊——（一）胸廓畸形☆心前区隆起—胸骨左缘3、4、5肋间/胸骨下段儿童生长发育完成前，先天/后天的心脏增大（尤其右心室肥厚）挤压胸廓☆心前区扁平—扁平胸常伴胸椎正常弧度消失☆鸡胸漏斗胸脊柱畸形心脏望诊——（二）心尖搏动心尖搏动的产生：左室收缩早期等容收缩期左室沿长轴逆时钟转向心尖向前冲击前胸壁肋间软组织向外搏动心脏望诊——（二）心尖搏动正常心尖搏动位置：第5肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm范围：2.0-2.5cm“掩盖”因素：胸壁厚/肺气肿/女性乳房心脏望诊——（二）心尖搏动1.心尖搏动移位影响因素：生理性/病理性①横膈位置高低②纵隔是否居中③心脏移位/增大④体位改变心脏望诊——(二）心尖搏动1.心尖搏动移位——生理性因素①体位；仰位、左侧位、右侧位；②肥胖、小儿、妊娠→横隔位置高→向上外移；③瘦长体型→向下移。心脏望诊——(二）心尖搏动1.心尖搏动移位——病理性因素（1）心脏因素：①左室增大——向左下移位；②右室增大——向左方移位；③左、右室增大——向左下移位，伴心界向两侧扩大；④右位心——位于右侧相应位置。心脏望诊——(二）心尖搏动1.心尖搏动移位——病理性因素（2）心脏以外因素①纵隔移位：纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）心脏/心尖搏动移向患侧纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）心脏/心尖搏动移向健侧②横隔移位：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等；严重肺气肿，心脏垂位。心脏望诊——（二）心尖搏动2.强度/范围改变（1）增强范围大①生理胸壁薄或肋间宽剧烈运动/情绪激动②病理高烧、贫血、甲亢、左室肥大心脏望诊——（二）心尖搏动2.强度/范围改变（2）减弱范围小①生理胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄②病理扩张型心肌病、MI、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左气胸/胸水※不一定代表心脏收缩功能下降，注意心外因素心功能不全时，心尖搏动弥散，范围增大心脏望诊——（二）心尖搏动3.负性心尖搏动（inwardimpulse）定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷临床情况：粘连性心包炎/心包与周围组织粘连重度右室肥大心脏顺钟向转位左室后移心脏望诊——（三）心前区搏动1.胸骨左缘3-4肋间搏动2.剑突下搏动3.心底部异常搏动心脏望诊——（三）心前区搏动1.胸骨左缘3-4肋间搏动右心室持久压力负荷右室肥大心脏望诊——（三）心前区搏动2.剑突下搏动①右室收缩期搏动——肺气肿或右室肥大②腹主动脉搏动——腹主动脉瘤③消瘦者——正常腹主动脉搏动心脏垂位时右心室搏动心脏望诊——（三）心前区搏动剑下搏动的鉴别右心室搏动腹主动脉搏动深吸气搏动搏动手指平放从剑下向上压入前胸壁冲击手指末端冲击手指掌面后方心脏望诊——（三）心前区搏动3.心底部异常搏动（收缩期）（1）胸骨左缘2肋间（肺动脉瓣区）①肺动脉扩张②肺动脉高压③少数正常青年人体力活动/情绪激动（2）胸骨右缘2肋间（主动脉瓣区）①主动脉弓动脉瘤②升主动脉扩张二、心脏触诊与望诊同时进行，效果互补内容：心尖搏动和心前区异常搏动震颤心包摩擦感心脏触诊——方法触心尖搏动：先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可用单一示指指腹确认位置。触震颤/心包摩擦感：手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。心包摩擦感——前倾坐位、呼气末心脏触诊（一）心尖搏动及心前区搏动比望诊更准确帮助确定S1：心尖搏动冲击胸壁=心室收缩开始确定心尖/心前区抬举性搏动更有价值心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有力，较局限搏动，使手指尖端抬起且持续至S2开始。左室肥厚体征心脏触诊（二）震颤（thrill）触诊时手掌感到的细小震动感——猫喘器质性心血管病的可靠证据——无功能性（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关闭不全时少见震颤）机制：同杂音血液经狭窄口径或循异常方向流动形成湍流造成瓣膜/血管壁/心腔壁振动传至胸壁心脏触诊——震颤触诊：对低频振动敏感听诊：对高频振动敏感触诊有震颤时，多可听到杂音心脏触诊——震颤检查程序首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）其次确定时相（收缩期/舒张期/连续性）最后分析临床意义心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘3-4肋间收缩期室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭（先天性）心尖区舒张期二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）心脏触诊（三）心包摩擦感•心前区（胸骨左缘4肋间为主）收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感•以收缩期、前倾体位、呼气末更明显•急性心包炎：心包膜纤维渗出致表面粗糙，积液增加时摩擦音消失三、心脏叩诊目的：确定心界大小及形状心浊音区相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分心界：叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小心脏叩诊——（一）方法•左手中指——叩诊扳指平置于心前区拟叩诊部位受检者坐位：扳指与肋间垂直平卧：扳指与肋间平行•右手中指——叩击扳指，籍右腕关节活动•声音：清浊，确定心界心脏叩诊——（二）顺序先左后右左侧自心尖搏动外2-3cm开始，逐个肋间向上，直至2肋间由下而上右界先叩肝上界，然后于其上一肋由外向内，逐一肋间向由外向内上叩至2肋间标记各肋间浊音界，测其与胸骨中线间垂直距离心脏叩诊—（三）正常心浊音界左界自2肋间起向外渐成外凸弧形直至5肋间右界各肋间与胸骨右缘一致仅4肋间稍向右超出正常成人相对浊音界胸骨中线——心浊音界缘（cm）标示胸骨中线——左锁骨中线间距正常成人心相对浊音界右界（cm）肋间左界2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9（左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm）心脏叩诊（四）心浊音界各部组成左界——自第2肋间起右界2肋间=肺动脉段=升主A/上腔V3肋间=左心耳=右心房（3肋以下）4、5肋间=左心室上界=第3肋骨前端下缘以上下界=右室与左室心尖部组成心底部浊音区：第2肋间以上，主动脉结和肺动脉段心腰：主动脉与左室交接处向内凹陷心脏各个部位在胸壁的投影心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义心浊音界扩大★心脏本身病变★心外因素心脏移位心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义1.心浊音界改变——心外因素大量胸水/气胸——心界移向健侧胸膜增厚/肺不张——心界移向患侧大量腹水/腹腔肿瘤——心脏横位，心界向左增大肺气肿——心浊音界变小心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义2.心浊音界扩大——心脏病变•①左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心（主动脉瓣关闭不全，高心）——“主动脉型心脏”•②右心室大：轻度时绝对浊音界，相对浊音界无明显显著心界向左右顺钟向转位※向左大为主，不向下（单纯二尖瓣狭窄，肺心）主动脉关闭不全的心浊音界（靴形心）心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义2.心浊音界扩大——心脏病变③左、右心室大：向两侧增大（普大型）左界向左下大扩张型心肌病/克山病心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义2.心浊音界扩大——心脏病变④左房增大+肺动脉段扩张左房大+肺动脉段凸出：梨形心胸骨左缘2、3肋间心腰更丰满二尖瓣狭窄“二尖瓣型心脏”二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心）心脏叩诊（五）心浊音界改变及其临床意义2.心浊音界扩大——心脏病变•⑤心包积液：向两侧大随体位变坐位三角形烧瓶状卧位心底部浊音界增宽•⑥升主动脉瘤/主动脉扩张胸骨右缘1、2肋间浊音界增宽常伴收缩期搏动心脏听诊心脏听诊概述心脏听诊瓣膜区心脏听诊顺序心脏听诊内容听诊的体位仰卧位坐位特殊体位左侧卧位----二尖瓣狭窄坐位前倾----主动脉瓣关闭不全听诊器的选择高质量钟型/膜型体件钟型：低音调声音（MS）膜型：能滤过部分低音调适于听高音调（AI）（一）心脏瓣膜听诊区定义：心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。与瓣膜的解剖部位不完全一致（二）听诊顺序心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区（三）听诊内容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改变及临床意义5.额外心音（extracardiacsound）6.杂音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）1.心率（heartrate）成人正常→60—100次/分，100次/分→心动过速60次/分→心动过缓婴幼儿正常→100次/分150次/分→心动过速（三）听诊内容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改变及临床意义5.额外心音（extracardiacsound）6.杂音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）2．心律(cardiacrhythm)正常心律：基本规整窦性心律不齐（sinusarrhythmia）：心律随呼吸而改变，可见于部分青年人，无临床意义心律失常：期前收缩（prematurebeat）心房颤动（atrialfibrillation）期前收缩(prematurebeat，早搏)听诊特点：在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有—较长间歇（代偿间歇）。可形成联律（二联律、三联律等）分类：房性、室性、交界性临床意义：可见于正常人与器质性心脏病听诊特点：心律绝对不规则第一心音强弱不等脉率少于心率(脉搏短绌pulsedeficit)临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、高血压、甲亢等少数原因不明，为特发性心房颤动（atrialfibrillation）（三）听诊内容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改变及临床意义5.额外心音（extracardiacsound）6.杂音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）3、心音（HeartSound）：4个按在心动周期中的先后顺序命名为：第1心音(firstheartsound，S1)第2心音(secondheartsound，S2)第3心音(thirdheartsound，S3)第4心音(forthheartsound，S4)第一心音（S1）产生机制：心室等容收缩期，二尖瓣、三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。二尖瓣关闭在前，三尖瓣关闭在后，但两成分相距很近，人耳不能分辨，听诊仅为一个声音标志着心室收缩的开始第一心音（S1）听诊特点：音调较低钝(55—58Hz)强度较响历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现心尖部听诊最清楚第二心音（S2）产生机制：心室等容舒张期，主动脉瓣、肺动脉瓣关闭，瓣膜突然紧张振动而发出的声音。主动脉瓣关闭在前（A2），肺动脉瓣关闭在