促进有效排痰的方

促进有效排痰的方法急诊icu杨杰学习目标•了解排痰的目的、方法，掌握其适应症和禁忌症•掌握刺激咳嗽、有效咳嗽、叩背震颤、体位引流及相关仪器使用的方法和技巧排痰的目的•保持呼吸道通畅，避免痰液淤积•提高药效，促进病情恢复•预防感染，减少术后并发症影响排痰效果的因素相关因素•气道粘膜纤毛清除功能•无效咳嗽•痰液粘稠清除功能中位移作用的实现主要依靠柱状纤毛细胞顶端向气道腔面伸出的纤毛，而媒介作用的实现主要依靠气道上皮表面覆盖的粘液毯。通过一定频率的纤毛摆动和粘液毯的更新，侵入气道的颗粒被转运和清除，阻止了病原菌在气道的粘附、生长与繁殖。排痰步骤•评估•选择排痰方法•实施•评价排痰效果评估内容•神志，理解配合程度•咳嗽能力•病情，诊断，生命体征•看胸片结果确定病灶、胸部听诊确定湿罗音集中部位（上中下肺、特别注意肺底的听诊，每个部位听一个呼吸周期）听诊顺序由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要上下、左右对称的部位进行对比。锁骨上窝锁骨中线腋后线肩胛区腋后线肩胛下区听诊部位腋前线肺部解剖图正常呼吸音特征支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度响亮中等柔和音调高中等低正常听诊区域喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1、2胸椎附近胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及右肺尖大部分肺野产生机理吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流产生的声音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强出现部位可在局部、单侧、双侧可在单侧、双侧产生原因肺泡内的空气流量减少进入肺内的空气流速减慢呼吸音传导障碍肺泡内的空气流量增多进入肺内的空气流速加快呼吸运动和通气功能增强临床意义胸廓活动受限——胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除呼吸肌疾病—重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高支气管阻塞——阻塞性肺气肿、支气管狭窄压迫性肺膨胀不全——胸腔积液、气胸腹部疾病——大量腹水、腹部巨大肿瘤呼吸深长——酸中毒呼吸深长和增快——运动、发热、代谢亢进呼吸运动增强——贫血一侧肺泡呼吸音增强——健侧代偿湿啰音干啰音产生机理气流通过气道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音；或气道因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音气流通过狭窄或部分阻塞的气道时发生湍流所产生的声音啰音音调音调可高可低、断续而短暂音调较高、持续时间较长听诊时相于吸气时或吸气终末较明显，有时也出现在呼气早期吸气及呼气均可听到，但以呼气时明显部位性质部位较恒定，性质不易变，可中小湿啰音同时存在部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。咳嗽咳嗽后可减轻或消失与咳嗽关系不明显分类按啰音响亮程度分：响亮性、非响亮性湿啰音，另分为粗、中、细湿啰音和捻发音按音调高低分：高调—哮鸣音低调干啰音—鼾音粗湿啰音中湿啰音细湿啰音捻发音别称大水泡音中水泡音小水泡音发生部位气管、主支气管、空洞部位中等大小支气管小支气管细支气管和肺泡出现时期吸气早期吸气中期吸气后期吸气终末临床意义支气管扩张症、肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞支气管炎、支气管肺炎支气管肺炎、细支气管炎、肺淤血、肺梗死、弥漫性肺间质纤维化肺淤血、肺泡炎、肺炎早期、老年人、长期卧床者协助排痰方法•有效咳嗽•刺激咳嗽•翻身、叩击排痰•气道湿化、雾化•震颤排痰•振动排痰仪•体位引流四字诀湿、翻、拍、咳（吸）选择排痰方法项目适应症有效咳嗽神志清醒，能够配合，痰多粘稠，不宜咳出和术后病人刺激咳嗽嗜睡或昏睡，无咳嗽或咳嗽反射较弱，排痰障碍体位引流支气管-肺疾病有大量痰液者扣击震颤长期卧床，痰液粘稠、不易咳出和长期建立人工气道者吸痰危重、年老体弱、新生儿、神志不清、人工气道等不能进行有效咳嗽者排除禁忌症•咯血、年老体弱、不能耐受忌体位引流以下禁忌扣击和震颤：•脑出血急性期（7-10天），颅内动脉瘤或动静脉畸形，颅内手术后7天以内。•咯血、肺大泡•低血压、肺水肿、心血管不稳定，近期有急性心肌梗死、心绞痛史。•未引流的气胸、近期肋骨骨折或有严重骨质疏松；近期脊柱损伤或脊柱不稳。•胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞。一、有效咳嗽咳嗽是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物。借助支气管粘膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外。咳痰有效咳嗽排痰的方法（演示）•体位：站位、坐位、半坐卧位，屈膝，上身前倾•呼出余气，深呼吸数次•吸气，至膈肌完全下降•屏气3-5秒•前倾，可按压胸骨下方•张口连续咳嗽2-3声，短促有力•休息和正常呼吸几分钟后再重新开始有效咳痰注意事项•有伤口者，双手按于切口两侧，减轻疼痛•可让病人取屈膝仰卧位，以借助腹肌、膈肌力量咳嗽•颈椎损伤者，护士双手在其上腹部施加压力以替代腹肌力量•若出现紫绀、气促、痰液梗阻，立即吸痰吸氧二、叩背排痰是指叩背排痰是通过胸壁震动气道，使附着在肺、支气管内的分泌物脱落，通过体位引流，使分泌物到达细支气管，通过病人咳嗽排出体外。•时机：餐前30分钟和餐后2小时•体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾•频率：每个部位1-3分钟，每分钟120-130次•原则：从下至上，从外向内，背部第十肋间隙，胸部第六肋间隙开始方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹与大小鱼际着落，利用腕关节的力量，有节律叩击，叩击力量适中，以病人能耐受为宜；每次叩击时间以5-15min为宜，叩击时发出一种空而深的叩击音则表明手法正确。震颤排痰•目的:通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，利于小气道分泌物的排出•震颤紧跟叩击进行，不适用婴幼儿和儿童•患者作深呼吸，在病人深吸气末呼气初缓和地压迫，急速地振动胸壁，频率120-130次/分。•双手交叉或重叠取位于肺底部，病人缓慢呼气，随病人呼气做自下而上的轻柔的上下抖动，每个部位重复最多6-7个呼吸周期。频率：3-5次／秒时间：3-5分钟／肺叶叩背震颤要点•至少在饭后2h进行，以避免发生呕吐。•避开脊柱、骨突处、肾脏•注意叩击的力度,用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂•同时鼓励病人有效咳嗽•根据其耐受情况，操作可持续5-15min左右，加震颤共15-20分钟，每日2-3次。•操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰\吸氧叩击和震颤禁忌症•未引流的气胸、近期肋骨骨折或有严重骨质疏松；近期脊柱损伤或脊柱不稳。•胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞、栓子。•任何疾病所致患者生命体征不稳定者。气道湿化•痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、应用祛痰药稀释痰液或应用湿化装置•无心肾功能不全每日饮水1500ML以上湿化装置临床上常用的湿化装置分为主动加热湿化器和被动加热湿化器即“人工鼻”以及雾化加湿器。主动加热湿化器工作原理是将无菌蒸馏水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合，达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。人工鼻由数层吸水和亲水材料制成的细孔纱网制成，使用时连接在人工气道与Y形接头之间。原理是将呼出气中的水、水分和热量吸收，以对吸入气体进行加热湿化，减少呼吸道水分的丢失。结构与工作原理呼吸机病人吸入相干冷空气(来自病人回路)加热、湿化温湿气体(至病人)干冷气体(至病人回路端)冷却、凝结温湿气体(来自病人)呼出相雾化加湿器雾化加湿器是利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湿化目的。湿化的注意事项防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，治疗后帮助患者翻身、拍背，及时排痰，尤其是体弱、无力咳嗽者。防止感染：按规定消毒吸入装置和病房环境，严格无菌操作，加强口腔护理，避免呼吸道感染。避免湿化过度：过度湿化可引起粘膜水肿、气道狭窄，气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛；也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。要观察患者情况，湿化时间不宜过长，一般以10-20min为宜。在加热湿化过程中应避免过高温度，温度过高（﹥40°C）可以引起呼吸道灼伤，损害气道黏膜纤毛运动；温度过低可以诱发哮喘、寒战。振动排痰仪是根据临床胸部物理治疗原理，在病人身体表面产生特定方向周期变化的治疗力。其中垂直方向治疗力产生的叩击、震颤可促使呼吸道粘膜表面粘液和代谢物松弛和液化；水平方向治疗力产生的定向挤推、震颤帮助已液化的粘液按照选择的方向（如细支气管→支气管→气管）排出体外。优点：•体位灵活摆放•操作力度和频率可调控•低频冲击力可到达细小支气管•有垂直力和水平力，易于排出痰液•感染的部位多停留时间使用方法选择合适叩拍接头（年老体弱、胸部外伤者适宜选用轭状或圆形海绵接头，青壮年可用圆形滑面橡皮接头，胸腔引流管患者宜用小号圆形海绵接头）•分为叩拍和振动两种模式，初始频率20次/秒，根据患者临床症状等调节频率（治疗频率范围为20-35次/秒）•治疗病变部位，先叩拍3-5分钟，再振动3-5分钟（叩拍：振动频率减小，振动部位与操作柄垂直；振动：振动频率增大，振动部位与操作柄平行）•由外向内，由下向上（下肺）、由上向下（上肺）三、体位引流指对分泌物的重力引流，应配合使用一些胸部手法治疗，如拍背、振颤等，多能获得明显的临床效果。治疗者可参照X线胸片跟踪肺内分泌物的方法，并通过血气分析监测肺内分泌物清除效果，提供氧合的客观数据。•适用于肺脓肿、支气管扩张等大量痰液排出不畅时。•禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近1-2w内曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。•原则：抬高患肺位置，使引流支气管开口向下•体位：根据病变部位及病人自身体验，采取相应的体位。•先引流痰液较多的部位，然后进行另一部位体位摆放操作方法及步骤•根据病变部位采取不同姿势作体位引流。如病变在下叶或中叶者、取头低足高略向健侧卧位；如位上叶，则采取坐位或其它适当姿势，以利引流。•引流时，瞩病人间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上进行，直到痰液排尽，或使用机械震动器，将聚积的分泌物松动，并使其移动，易于咳出或引流。每日3－4次，每次15－30分钟。引流的观察•引流过程中鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽，并辅以叩背震颤•每次引流15min，每天1-3次；5min保持重力引流位，5min拍背震颤，5min咳痰，直到将分泌物排出。•引流过程中应有护士或家人协助，防坠床•引流中注意观察病人反应，若出现咯血、头昏、发绀、呼吸困难、出汗、脉搏细速、疲劳等情况应立即停止引流。注意事项•引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭后易致呕吐。•说服病人配合引流治疗，引流时鼓励病人适当咳嗽。•引流过程中注意观察病人，有无咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。•引流体位不宜刻板执行，必须采用病人即能接受，又易于排痰的体位。四、机械吸痰•吸痰管吸痰•气管镜下吸痰、肺泡灌洗非人工气道吸引人工气道吸引经口吸痰经鼻吸痰口咽或鼻咽通气道吸痰开放性吸痰：适用于所有建立人工气道的病人密闭性吸痰：适用于应用机械通气的病人〈〈〈四、机械吸痰刺激咳嗽的技巧•用手轻压环状软骨下缘与胸骨交界处或按压胸骨上窝的气管，并同时横向滑动•吸痰管刺激咽喉深部，吸气时上下移动导管，刺激咳嗽后退至口腔，痰液咳出立即吸痰，可两人配合。机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。可经患者的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸引。美国呼吸治疗学会在2010年发表了一篇有关对使用人工气道进行机械通气的病患在做气管内吸痰时的临床指南。•气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的，也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰•每次吸痰时间少于15s•建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%•在吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度，避免吸痰引起低氧血症•建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注•建议使用浅吸痰而不是深吸痰，主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤气管镜下吸痰、肺泡灌洗应用支气管镜下吸痰或灌洗后吸痰痰量、颜色、性质气管镜下吸痰、肺泡灌洗痰液的临床观察痰量（大中少）大量痰液：是指24小时咳痰量大于100ml中量痰液：是指24小时咳痰量小于100ml，大于50ml少量痰液：是指24小时咳痰量小于5