压疮分期及鉴别诊断

压疮的分期与鉴别诊断前言压疮是临床护理常见的问题，院内获得性压疮是护理质量的重要评价指标。三级综合医院评审标准实施细则就专门设“防范与减少患者压疮发生”考评章节。压疮护理领域三大权威机构：EPUAP（欧洲压疮咨询委员会）NPUAP（美国压疮咨询委员会）PPPIA(泛太平洋压力性损伤委员会包括澳洲、新西兰、新加坡、香港）2014年EPUAP大会暨新版国际压疮指南发布。本届EPUAP大会于2014.8.27-29在瑞典举行，大会吸引了来自欧洲、美洲、亚洲等世界各地的压疮领域专家学者新版国际压疮指南新颖之处----首次实现了各大洲压疮护理标准的统一化规范化新版国际压疮指南新颖之处----进一步认证了“预防是最好的治疗”的全球共识，并预示着未来5年的全球研究方向将进一步朝向压疮预防领域压疮的概念压疮：是指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。一、压疮分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ)Ⅱ期（StageⅡ)Ⅲ期（StageⅢ)Ⅳ期（StageⅣ)不明确分期可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露Ⅰ期（StageⅠ)在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”Ⅱ期（StageⅡ)真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、表皮剥脱、皮肤擦伤、表皮破损……Ⅲ期（StageⅢ)全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在可能包含有潜行和隧道鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡Ⅳ期（StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道有可能造成骨髓炎鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡不明确分期全层组织缺失可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期不明确分期全层组织缺失可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期提高对器械性压疮的认识提高压疮易发时段的认识抢救高热/出汗大小便失禁走廊加床多发部位：骶尾部、足跟伤口评估方法---五步法5视嗅触量摄4312查：作必要的诊断性检查记：记录评估结果和各种有价值的检查结果一视伤口部位伤口基底的颜色：腐肉及肉芽组织所占的比例渗出液的量渗出液的性质周围皮肤情况二嗅1、距离伤口5~10cm处辨别伤口散发的气味2、若发现伤口有异味，应注意是否因敷料更换次数不当引起3、去除敷料，辨别渗出液的气味4、清洗伤口后，辨别伤口气味。三触疼痛肿胀软硬度温度四量长宽深潜行伤口测量三维测量：长、宽、深三维测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊头脚伤口潜行的测量顺时针方向测量及记录潜行：是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量头12左9右310点潜行3cm6五摄同一照相机同一部位同一体位同一角度同一距离同一光亮度同一时间点：上午、下午注意：1.压疮的分期仅适合压疮创面，其他创面不适合。2.压疮分期不可以倒评。3.可疑的深部组织损伤不明确分期------后来是可以明确为x期。4.发生在粘膜的压疮不作分期。5.鼻梁、耳朵、枕骨处，踝部的压疮特点。答疑：同一压疮面有Ⅱ期表现又有Ⅲ期压疮表现按哪期算？----按深的算。测量范围按哪个算？----大的算。那不Ⅲ期压疮看似很大喽?----具体可以在创面情况里仔细描述。记录：骶尾部4×4cmⅢ期压疮，创面表现：中间3×3cm溃疡创面，深达肌层，外围发红，10点潜行3cm，溃疡面呈红黄混合色，大量渗液，无异味，伤口周围皮肤轻度增生、浸渍及色素沉着、创缘有上皮爬行、感染无、轻度疼痛。二、压疮的鉴别诊断机械/外伤性伤口冷、热和化学伤口糖尿病足静脉性溃疡失禁性皮炎机械/外伤性伤口切割伤刺伤撕裂伤、爆炸伤和挫伤咬伤射击伤机械/外伤性伤口机械/外伤性伤口冷、热和化学伤口冻伤烫伤化学伤口冷、热和化学伤口糖尿病足神经性溃疡部位：足底；皮肤温足背动脉搏动在缺血性溃疡部位：足部边缘或足尖；皮温低足背动脉搏动消失或减弱神经-缺血性溃疡部位：足部边缘足尖或足跟；皮温低足背动脉搏动常不能触及存在外周神经病变糖尿病足静脉溃疡由于静脉血不能充分回流导致表浅红色的肉芽面伤口周边不规则周围皮肤色素沉着往往伴有中到大量渗出与静脉瓣功能不全有关溃疡发生部位：下肢静脉溃疡失禁性皮炎皮肤长期暴露在尿液和粪便的侵蚀中，所导致的会阴部、肛门周围皮肤受损（发红、发亮、散发性红疹、表皮破损），严重时皮肤会产生糜烂及溃疡问题。失禁性皮炎的分级轻度：皮肤完整，有轻度发红和不适中度：中度发红，小水泡或小范围部分皮层受损，伴有疼痛或不适重度：皮肤变暗或呈现深红色，大面积皮肤剥落受损、水泡和渗出失禁性皮炎看照片判断照片