母乳喂养促进策略指南(2018版)

中华儿科杂志2018年4月第56卷第4期ChinJPediatr，April2018,Vol.56,No.4·261·母乳是婴儿理想的天然食物，母乳喂养不仅为母亲和儿童带来很多健康益处，同时也具有重要的社会发展意义。受多种因素影响，目前中低收入国家6月龄内婴儿的纯母乳喂养率仅为37%，高收入国家婴儿纯母乳喂养持续时间更短[1]。尽管1991年的“中国儿童发展纲要”按每10年调整制订婴儿母乳喂养率的目标（2000年达80%，2010年达85%，2020年50%的婴儿应纯母乳喂养至6月龄），但联合国儿童基金会（UNICEF）报告显示2012—2014年中国6月龄内婴儿纯母乳喂养率仅为28%，且在3年内没有增加[2-4]。提高母乳喂养率对促进婴儿健康生长发育至关重要。许多国家已经陆续发表母乳喂养相关指南或建议，且定期修订，如澳大利亚、美国、意大利、加拿大、日本、印度等。虽然中国现有的婴儿喂养建议中均涉及母乳喂养内容，但却更侧重于大众健康教育，缺乏促进母乳喂养建立与有效性评估的策略以及处理母乳喂养过程中常见问题的方法，操作性不足。制定“母乳喂养促进策略指南（2018版）”有助于指导临床医生宣传、指导并推动母乳喂养，尽早实现“中国儿童发展纲要”中制订的母乳喂养目标。为此，中华医学会儿科学分会儿童保健学组、中华医学会围产医学分会、中国营养学会妇幼营养分会联合《中华儿科杂志》编辑委员会于2016年9月成立指南制定工作组，确定在全面检索文献的基础上，获取相关研究并经过严格的文献评价以制定循证医学指南。本指南已在国际实践指南注册平台注册，注册号IPGRP-2017CN024。本指南目标人群为普儿科医生、儿童保健科医生、新生儿科医生、妇产科医生和各专业护理人员、全科医生，本指南6月龄内婴儿适用。一、制定过程1.构建临床问题：指南工作组通过专家讨论会的方式构建指南问题，并遵循临床研究设计时使用的“PI(E)CO”原则，即研究对象（participants，P）、干预（intervention，I）或暴露（exposures，E）、对照（control，C）和结局指标（outcome，O）；构建问题涉及母亲孕期及哺乳期的哺乳准备、早期建立母乳喂养的措施、母乳喂养有效性的评估方法和母乳喂养过程中常见问题处理等。2.检索证据：针对构建问题开展文献检索，全面检索Pubmed、Embase、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库（从建库至2017年7月1日），语言限定为英文和中文。共检索文献10530篇，经阅读题目、摘要和全文筛选，最终纳入合格文献33篇。因构建问题较多，且检索式差异较大，故以“母婴同室对比母婴分室能否提高母乳喂养率”为例，Pubmed检索策略如下：((BreastFeeding[title/abstract])or(BreastFeeding[Mesh]))and((InfantCare[title/abstract])or(InfantCare[Mesh])or(PostnatalCare[title/abstract])or(PostnatalCare[Mesh])or(Rooming-inCare[title/abstract])or(Rooming-inCare[Mesh]))。3.评价证据：采用推荐、评估、发展和评价分级工作组（recommendationsassessment，developmentandevaluationworkinggroup，GRADE）评价证据，将证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级，将推荐强度分为“强推荐、弱推荐”两个等级（表1）。将随机对照试验（RCT）、诊断准确性研究初始作为高质量证据，观察性（如队列研究、横断面研究、病例对照研究、病例系列报告和病例报告）研究初始作为低质量证据。降低证据质量的因素为：（1）研究局限性：根据不同研究设计类型，采用相应的方法学质量评价工具，RCT采用Cochrane风险偏倚评估工具进行评价；队列研究和病例对照研究采用纽卡斯DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2018.04.005通信作者：毛萌，610041成都，四川大学华西第二医院儿保科，Email:[e-mail]；胡燕，400014重庆医科大学附属儿童医院儿童保健科,Email:[e-mail]·标准·方案·指南·母乳喂养促进策略指南（2018版）中华医学会儿科学分会儿童保健学组中华医学会围产医学分会中国营养学会妇幼营养分会《中华儿科杂志》编辑委员会·262·中华儿科杂志2018年4月第56卷第4期ChinJPediatr，April2018,Vol.56,No.4尔-渥太华量表（theNewcastle-Ottawascale，NOS）进行评价；横断面研究以美国卫生健康研究与质量管理署（AHRQ）横断面研究评价标准进行评价；病例系列研究采用加拿大卫生经济研究所-病例系列质量评价工具进行评价；（2）不精确性：样本量小、结局事件发生少和效应估计值可信区间宽；（3）不一致性：临床异质性和统计学异质性；（4）间接性；（5）发表偏倚。提高证据质量的因素为：（1）效应值很大；（2）可能的混杂因素会降低疗效；（3）量效关系。表1GRADE证据级别及推荐意见强度级别高质量中等质量低质量极低质量强推荐大多数情况下，推荐意见适用于大多数患者;对估计值接近真实值非常有把握大多数情况下，推荐意见适用于大多数患者;对估计值有中等把握:估计值有可能接近真实值，但也有可能差别很大当有更高质量证据时，推荐意见有可能改变;对估计值的把握有限:估计值可能与真实值有很大差别当有更高质量证据时，推荐意见有可能改变;对估计值几乎没有把握:估计值与真实值极可能有很大差别弱推荐最佳决策会因环境、患者和社会价值而不同;对估计值接近真实值非常有把握在某些情况下，替代方案对某些患者有可能更好;对估计值有中等把握:估计值有可能接近真实值，但也有可能差别很大其他的替代方案同样合理;对估计值的把握有限:估计值可能与真实值有很大差别其他的替代措施同样合理;对估计值几乎没有把握:估计值与真实值极可能有很大差别注：GRADE为推荐、评估、发展和评价分级工作组4.形成推荐意见：推荐意见的强度主要基于证据质量和利弊关系，同时兼顾患者偏好与价值观、干预措施的成本和资源的可及性。指南制定中出现文献检索难以找到证据或证据质量低无法被采纳的问题时采用德尔菲法进行投票表决。5.撰写初稿和外审：按照要求撰写指南初稿，初稿形成后送同行专家评审，并按照审阅意见进行修改。6.指南传播、实施与评价：指南将通过中华医学会儿科学分会和围产医学分会对指南推荐意见的结局指标和绩效评估进行监测，对比分析基线测量的结果和指南干预后的结果。7.更新：本指南将根据证据和相关政策的改变予以适时更新。二、推荐意见本指南参考有相对普遍指导意义的证据制定推荐意见和推荐强度。指南使用者可不拘泥于指南的推荐意见和推荐强度，对6月龄内婴儿的母乳喂养进行个体化诊治和处理。（一）哺乳准备推荐意见1：母亲乳头内陷或乳头扁平不影响哺乳，不推荐孕期进行乳头牵拉或使用乳垫（强推荐，高质量）。推荐说明：1994年的一项多中心RCT[5](n=463)，纳入至少一侧乳头内陷或扁平的孕25~35周的单胎孕妇，结果显示：孕妇牵拉乳头或使用乳垫与否，产后6周母乳喂养率差异均无统计学意义(46%比44%，45%比45%，P均0.05)。2013年的一项RCT(n=90)[6]，纳入至少一侧短乳头(7.0mm)的单胎孕妇，结果显示：使用乳垫组与对照组相比，产后3个月纯母乳喂养率差异无统计学意义(65.39%比50.0%，P=0.35)。推荐意见2：对患有抑郁症的孕产妇提供母乳喂养的专业支持有助于延长母乳喂养时间（强推荐，低质量）。推荐说明：一项系统评价[7]（纳入48项研究，n=71245）显示：母亲孕期抑郁症可加重产后抑郁症状，孕期及产后抑郁症均可缩短母乳喂养持续时间。推荐意见3：母孕期对父亲进行母乳喂养相关知识教育可提高母乳喂养率（强推荐，中等质量）。推荐说明：一项RCT[8](n=59)显示：当父亲接受婴幼儿护理及母乳喂养知识的专业培训课程后，与仅接受婴幼儿护理知识课程者相比，两组间母乳喂养率差异有统计学意义(74%比41%,P=0.02)。推荐意见4：返院随访、家访、电话随访等产后随访系统可延长母乳喂养时间（强推荐，高质量）。推荐说明：一项RCT[9](n=328)显示，与常规随访对照组相比，产后由母乳喂养支持团队提供返院随访、家访、电话随访和24h及时回应的干预组产后6周的母乳喂养率更高，差异有统计学意义[56.9%比66.7%,比值比(OR)=1.71，95%可信区间(CI):1.07～2.76，P0.05]。推荐意见5：母婴机构应有明确的母乳喂养书面政策，并应常规传达给员工，每位员工应具备足够的知识、能力及技巧帮助实施母乳喂养；母婴机构应向孕妇及家属宣传母乳喂养的益处及实施方法，并规划和协调出院后母婴相关服务，以便父母及婴儿获得母乳喂养的持续支持（强推荐，极低质量）。推荐说明：2017年世界卫生组织（WHO）发布母婴机构内保护、促进和支持母乳喂养的指南，更新1989年的WHO和UNICEF发布的促进母乳喂养中华儿科杂志2018年4月第56卷第4期ChinJPediatr，April2018,Vol.56,No.4·263·成功的十条措施，强调母婴机构及其人员的责任[10]。（二）早期建立母乳喂养策略推荐意见6：新生儿娩出后宜尽早吸吮（30min）（强推荐，极低质量）。推荐说明：WHO专家建议：出生后的10～30min新生儿吸吮反射能力最强，因此吸吮应在产后30min内进行，有利于新生儿生后早期建立母乳喂养[10]。推荐意见7：新生儿生后尽早（1h）与母亲进行肌肤接触（强推荐，中等质量）。推荐说明：Cochrane系统评价[11]（纳入14项RCT，n=887）显示，与对照组相比，生后立即或早期与健康足月婴儿进行肌肤接触的母亲产后1~4个月时具有更高的母乳喂养率[风险比（RR）=1.24,95%CI：1.07~1.43]。推荐意见8：生后母婴同室（强推荐，低质量）。推荐说明：Cochrane系统评价(纳入1项RCT，n=153)[12]显示，健康足月婴儿母婴同室组较母婴分室组的母乳喂养率高(RR=1.92，95%CI：1.34～2.76)。（三）母乳喂养有效性的评估方法推荐意见9：新生儿胎粪转黄时间可用于间接评估母乳喂养的有效性（弱推荐，极低质量）。推荐说明：生后24～48h，新生儿即排出墨绿色的胎粪。横断面研究[13](n=73)显示，足月健康新生儿粪便次数为1.6～8.5次/d，粪便转黄时间3～15d，粪便转黄延迟提示母乳量不足。推荐意见10：根据婴儿尿量可间接评估母乳喂养的有效性（弱推荐，极低质量）。推荐说明：《实用儿童保健学》[14]指出婴儿尿量与年龄有关。生后第1天尿量较少；随着母乳分泌量的增加，婴儿尿量逐渐增加。新生儿出生后每天尿6~7次提示母乳量充足；如果婴儿尿量不足[0.5~1.0ml/（kg·h）]，尿呈深黄色，提示奶量不足。推荐意见11：采用生长曲线监测体重增长速率是评估母乳喂养有效性的重要依据（强推荐，低质量）。推荐说明：队列研究[15]（n=108907）显示，纯母乳喂养的新生儿出生后6h有不同程度的体重减轻。另一项队列研究[16]（n=121）显示，出生1周内新生儿体重平均下降4.9%（0～9.9%），体重下降程度与喂养方式有关，纯母乳喂养、混合喂养及配方乳喂养者1周内体重下降分别为5.5%、2.7%和1.2%。当母乳喂养新生儿体重下降超过10%时应警惕可能为母乳摄入不足。新生儿期后，母乳量充足的婴儿体重应稳步增加。因此，评估婴儿体重增长速率是衡量母乳摄入量的最重要标准，评价方法可参