胎漏胎动不安

妇产科教研室目的和要求掌握胎漏、胎动不安的定义、诊断及辨证论治熟悉胎漏、胎动不安的病因病机、转归及预后了解近代研究进展定义妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为胎漏，也称胞漏、漏胎。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称胎动不安。胎动不安与胎漏有别，胎漏仅见出血，胎动不安则又有腰腹疼痛及阴道出血，故二者以有无腰腹疼痛为鉴别概说二、胎漏与胎动不安的鉴别：胎漏胎动不安都有阴道出血以出血为主，无腰酸腹痛以腹痛腰酸为主概说三、现代医学的认识：胎漏、胎动不安相当于现代医学的﹖。四、胎漏、胎动不安的转归：正常妊娠胎漏胎动不安堕胎、小产滑胎先兆流产病因病机主要病机：冲任损伤，胎元不固一、胎元方面因胎元有缺陷而胎不成实，所以引起胎漏、胎动不安，最终多不可避免地导致堕胎、小产。二、母体方面母体方面的主要发病机理是冲任不固，不能摄气血以载胎养胎，以致胎元不固而发病。母体有肾虚、气血虚弱、血热、血瘀、外伤。病机概括肾虚血热气血虚弱血瘀最终导致冲任损伤或胎元不固，发生胎漏、胎动不安肾虚——冲任损伤，胎元不固先天禀赋不足，肾气虚弱房劳多产，大病久病孕后不节房事血热—热伤冲任，扰动胎元，胎元不固内因：素体阳盛血热或阴虚内热外因：孕后过食辛热，或感受热邪气血虚弱——冲任匮乏，不能固摄滋养胎元，胎元不固母体素气血虚大病久病思虑劳倦过度饮食不节导致脾胃气虚，气血生化不足，气血虚弱伤脾血瘀——瘀阻子宫、冲任，胎元失养而不固宿有癥瘕瘀血孕后不慎跌扑闪挫孕期手术创伤气血不和诊断要点病史：孕后不节房事史，人流史自然流产史，癥瘕史临床表现：胎漏、胎动不安的区别见定义检查：妇科检查：阴道少量出血来自宫腔，子宫口未开，羊膜囊未破，子宫大小与停经月份相符辅助检查：妊娠试验阳性，B超提示孕囊在宫腔内，胎芽大小符合妊娠月份，见胎心搏动。诊断与鉴别诊断未殒者：出血量少，一般不超过月经量，小腹坠胀疼痛较轻，早孕反应存在，检查：子宫增大与停经月份相符，BBT维持高温相，尿HCG（＋），B超提示：活胎已殒者：阴道流血量多﹥月经量，小腹疼痛加重，伴腰骶部胀坠明显，甚至有胎块排出，早孕反应突然消失，月份较大原有胎动突然消失，检查：宫口松弛，子宫小于停经月份，BBT下降，尿HCG（＋）→（－），B超：胎心胎动消失。鉴别诊断（一）鉴别诊断（二）鉴别诊断(三)胎漏、胎动不安（先兆流产）堕胎、小产(不全流产)堕胎、小产(完全流产)胎堕难留：（难免流产）鉴别诊断鬼胎（葡萄胎）辨证要点根据停经，阴道流血，或腹痛，腰酸等症状和脉象的变化，结合妊娠试验和B超检查，判断是否妊娠以及胎元是否正常。辨病与辨证结合，确定证候之虚、实、寒、热与疾病之转归。胚胎结于胞宫且胎元正常者，予以安胎治疗，安胎之法应以补肾、益气养血为主。遣方用药应注意温补不宜过于辛热，调气不宜过于辛燥，清热不要过于苦寒，理气不得过于耗散。注意母体与胎元的变化。若发现胎元不健或胎元已殒，则需及时下胎。肾虚主要证候：妊娠期少量出血，色淡黯，腰酸、腹痛、下坠，或曾屡孕屡堕＋肾虚证：头晕耳鸣、夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑＋舌淡黯，苔薄白、脉沉细滑尺脉弱。治法：补肾健脾，益气安胎方药：寿胎丸加党参、白术或安奠二仙汤或滋肾育胎丸寿胎丸：菟丝子桑寄生续断阿胶寿胎丸原治滑胎。张锡纯解释：“寿胎丸重用菟丝子为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药辅之”方解：菟丝子----补肾养精，益阴而固阳桑寄生、续断----固肾强腰系胎又止痛阿胶----滋阴养血止血党参、白术----健脾益气而助载胎共奏脾肾双补之功，使冲任得固、胎有所载则自无胎漏胎动不安之病肾虚偏阳虚辨治兼有腰酸如折，畏寒肢冷，大便溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉滑尺弱治法：温补脾肾，固冲安胎方药：补肾安胎饮药物：人参白术杜仲川断益智仁阿胶艾叶菟丝子补骨脂狗脊肾虚偏阴虚辨治兼见五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数治法：滋阴补肾，固冲安胎方药：寿胎丸+二至丸加味药物：菟丝子桑寄生续断阿胶熟地山萸肉旱莲草地骨皮女贞子太子参血热主要证候：妊娠期阴道下血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸＋口苦咽干，心烦不安，便结溺黄＋舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血，养血安胎方药：保阴煎或清热安胎饮或当归散保阴煎（方见月经过多）：生地熟地黄芩黄柏白芍续断山药甘草气血虚弱主要证候：妊娠期，阴道少量岀血，色淡红，质清稀。或小腹空坠而痛、腰酸，＋面色晄白，心悸气短，神疲肢倦＋舌质淡，苔薄白、脉细弱略滑。治法：补气养血，固肾安胎方药：胎元饮（«景岳全书·妇人规»）＋黄芪阿胶人参白术炙甘草当归熟地白芍陈皮杜仲气血虚弱偏气虚症见：腰腹酸痛，小腹空坠或阴道出血，色淡质稀，神疲肢软，少气懒言，面色晄白，舌淡苔薄白，脉缓滑治法：益气固冲安胎方药：举元煎（月经过多）加川断桑寄生阿胶药物：人参黄芪升麻白术炙甘草气血虚弱偏血虚症见：腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量出血，头昏眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡苔少，脉细数。治法：补血固冲安胎方药：苎根汤加川断桑寄生药物：干地黄苎麻根当归白芍阿胶川断桑寄生甘草癥瘕伤胎血瘀血瘀主要证候：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时下血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血＋舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。治法：活血消癥，补肾安胎方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸加减桂枝茯苓丸：桂枝茯苓丹皮芍药桃仁转归与预后经过正确治疗和充足休息胚胎发育正常能够足月分娩胚胎发育不良或治疗不当或病人不配合导致堕胎或小产广西中医药大学第一附属医院妇产科教研室张华凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”；妊娠12~28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，亦称“半产”。相关西医：早期流产，晚期流产等。特点：胎不成活，自然殒堕。12周称堕胎，12－28周称小产。28周而37周称早产诊断要点病史有停经史。可有胎漏、胎动不安，或有妊娠期热病史、外伤史等。症状小腹疼痛，呈阵发性并逐渐加剧，伴阴道流血，继而有胎块排出。一般在妊娠12周内堕胎者多先有阴道流血；妊娠12周以上小产者多先有腹痛，后有阴道流血，还常伴有腰痛、肛门下坠感、尿频等症状。胎堕不全时可大量阴道流血，伴汗出肢冷，头晕心悸等，为气随血脱之危候。诊断要点妇科检查堕胎者阴道流血量多，子宫颈口已开大，有时可见胚胎组织堵塞于宫口，子宫与停经月份相符或略小；小产者除子宫颈口开大外，可有羊水流出或胎膜囊膨出于宫口，均属胎殒难留，相当于西医学的难免流产。部分妊娠物排出，尚有部分残留在子宫腔内，此属胎堕不全，相当于西医学的不全流产。若妊娠物完全排出，子宫颈口关闭，子宫接近正常大小，腹痛消失，阴道流血逐渐停止，此属胎堕完全，相当于西医学的完全流产。B超检查有助判断宫腔内是否有妊娠物残留。不全流产完全流产辨证论治治疗大法以下胎益母为主。必要时可采用清宫术或钳刮术以下胎。若殒堕过程中突然阴血暴下，出现气随血脱的危象，又当益气固脱以救其急，配合输液、输血、抗休克等急救措施，并尽快清除宫腔内容物。胎堕完全者，宜祛瘀生新，调养气血。急症处理本病是妇科常见急症之一------血崩证特别是堕胎、小产不全时，病人出现阴道大量出血不止，引起休克症状，为阴血暴亡，气随血脱的危候，中药急以益气回阳固脱，用独参汤或参附汤，配合输血、补液、抗休克等急救措施，尽快下胎益母，行清宫术或钳刮术，清除宫腔内容物。辩证论治1胎殒难留证主证：妊娠早期（12周内）或妊娠3-7个月内出现阴道流血增多，腹痛腹坠加重，或有羊水溢出兼证：或伴心悸气短，面色苍白，头晕目眩舌脉：舌质正常或紫黯，舌边尖有瘀点，脉滑，或涩。治法：祛瘀下胎方药：脱花煎加益母草药物：脱花煎：当归川芎肉桂牛膝红花车前子当归、川芎、红花＋益母草—活血祛瘀，催生下胎肉桂——温通血脉牛膝——活血行血，引血下行车前子——滑利泄降2胎堕不全主证：胎殒之后，尚有部分组织残留于子宫，阴道流血不止，甚至大量出血，腹痛阵阵紧逼。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。治法：活血化瘀，佐以益气。方药：脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄辩证论治转归与预后若胚胎或胎儿完全排出，出血量少，对人体正气影响不大，适当调养即可恢复。若胚胎或胎儿排出不全，出血量多，或者发生晕厥，甚或阴血暴亡，出现阳无所附的阴阳离决之候；需紧急处理，对身体影响较大，恢复较难。胎漏、胎动不安均以肾虚冲任不固为主要病机，其次则与脾虚失摄，气血不足有关。胎元之形成，在于肾精之充盛，受孕之后，则有赖母体肾气之封藏、气血之充养、冲任之维系，故有“肾以载胎”和“任主胞胎”之说。肾虚的原因，常与孕后房事不节有直接关系，亦有素体禀赋虚弱者，胎孕频多而伤肾者，或跌仆闪挫而伤经络者，使肾失闭藏，则冲任不固。若劳力过度，饮食不调，或忧思不解，也可致脾虚气血虚弱，气虚失摄，胎元失养。胎漏、胎动不安临床经验（一）故针对胎漏、胎动不安的主要病机，临床上以补肾固冲，健脾养血为安胎原则。故临床常用寿胎丸合四君子汤加减。方义：菟丝子补而不燥，滋而不腻，平补肾阴阳，壮先天之本，为安胎之首选。党参补气健脾，益后天之本以养胎。二者皆可重用。桑寄生、续断、阿胶补肾养血安胎，白术、茯苓、甘草健脾和中，茯苓还有宁神作用。若阳虚内寒，加巴戟、杜仲、补骨脂之类；阴虚内热，加二至丸、黄芩；兼有实热而见舌苔黄者，加黄芩、竹茹、芦根；脾虚腰腹下坠，加黄芪，少量升麻以升举阳气；大便干结，加熟地黄、肉苁蓉、火麻仁以润燥，配枳实以行气通便。胎漏、胎动不安临床经验（二）结语（一）胎漏、胎动不安是妊娠常见病，都可见阴道出血，以其有无腰腹疼痛为鉴别要点；胎漏、胎动不安涉及脏腑主要是肾、脾及肝，尤其是肾，主要病机是冲任损伤，胎元不固；结语（二）胎漏、胎动不安以肾虚、血热型多见，治疗以安胎、固肾、清热为主，尤其是勿忘固肾，临床上多以寿胎丸加减，取得满意效果；在安胎过程中，应结合舌脉象、乳房变化，妊娠反应等，并运用B超、HCG检查，动态观察胚胎发育，避免胚胎已经死亡而盲目保胎。病例分析宋某，女，24岁。2010年6月30日初诊。主诉：停经2个月，伴阴道出血2天。末次月经是2010年4月30日。停经后头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，舌淡，苔白，脉滑。妇科检查：外阴、阴道有少量血迹，宫颈着色，宫口闭合，前倾子宫增大如孕2个月大小、质软，双侧附件（-），尿妊娠试验阳性。要求：写出诊断（病名、证型）、病机分析、治则、方药。病例分析诊断：胎动不安（肾虚型）病机分析：肾虚冲任不固，胎失所系治则：补肾益气，固冲安胎方药：寿胎丸加党参、白术菟丝子川断桑寄生阿胶病例分析杨某，女，28岁。2010年8月10日初诊。主诉：停经50天，伴阴道流血呈鲜红样3天。末次月经是2010年6月20日。停经以后腰酸腹痛，胎动下坠，心烦，渴喜冷饮，便秘，舌红，苔黄，脉滑数。妇科检查：外阴发育正常，阴道血污，宫颈光滑，宫口闭，前位子宫增大如孕50天、质软，双侧附件正常，尿妊娠试验阳性。要求：写出诊断（中西医诊断）、辨证及病机分析、治则、方药。病例分析中医诊断：胎动不安（血热）西医诊断：先兆流产辨证及病机分析：素体阳盛血热，孕后热扰冲任，损伤胎气，以至胎动不安治则：清热凉血，固冲安胎方药：保阴煎加减生地熟地黄芩黄柏白芍淮山药川断甘草病例分析赵某某，女，23岁。2010年6月3日初诊。主诉：停经70天，阴道出血3天。末次月经是2010年3月23日。停经后无明显的反应。于6月1日开始见阴道少量出血，伴小腹坠胀痛，于1小时前阴道出血量增多，小腹阵痛。舌紫暗边有瘀点，脉沉弦。妇科检查：外阴、阴道内有较多血液，宫颈口见组织物堵塞，子宫增大与停经月份基本符合。尿妊娠试验阳性。要求：写出中西医诊断、诊断依据、处理办法。病例分析中医诊断：堕胎（胎堕难留）西医诊断：难免流产诊断依据：①停经史②堕胎的临床症状③辅助检查：尿妊娠试验阳性④妇科检查：宫口有组织物堵塞处理方法：①立即行清宫术②中药：祛瘀下胎方药：脱