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病历书写与法律风险防范病案科第一讲变革时代之病历重要性病历书写新规范学习系列病历的医学价值病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务病历的法律价值对病历书写价值的再认识病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三方的证据病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要总结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值变革时代对病历书写的影响（一）管理变革医疗改革启动要求提升服务水准病历质量与医院等级、考核的关系管理观念变革催生病历新内容手术安全核查记录体现新管理理念服务模式变革决定病历篇幅增减护理记录的繁简变化体现服务模式变化（二）法律变革《侵权责任法》实施提升病历重要性《病历书写基本规范》出台影响行为习惯《投诉管理办法》也有对病历的新要求（三）技术革新病历正进入电子信息时代手写病历、打印病历、电子病历三者并存国民病历档案将来或成现实技术革新必然影响医疗行为和法律规定新法律时代病历重要性凸显侵权责任法确定“过错责任原则”《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这是对医疗界有利的规定侵权责任法确定“过错责任原则”过错是不能推定的；基本废止了《医疗事故处理条例》；由原告承担过错证明，基本废除了举证责任倒置特殊情况下的过错推定《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。注意！这时例外地实行“推定过错”的情形第二、三条“推定”可理解为直接认定推定过错使医方面临巨大风险有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点第二讲新法律之要点和法律风险提示《病历书写基本规范》新规定提示一般习惯的改变时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“住院记录”一般习惯的改变“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）病程记录最长间隔由五天改为三天取消了慢性病延长规定，该写时未写出现重大问题时不利。（迟延书写法律风险很大）新增内容要求对《急诊留观记录》做出明确要求（15）《病危（重）通知书》成为必须要求（16，27）增加《有创诊疗操作记录》（22-9）新增内容要求增加《手术安全核查记录》（22-16）在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结意见”的内容（22-4，12，22）主持人由一定年资人员承担，统一讨论意见。减少的内容要求护理记录一般患者护理记录没有出现在要求中马部长：“把护士的时间还给病人”减小了医患记录矛盾的几率《侵权责任法》新规定提示关于复印病历的规定《侵权责任法》第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。注意“等”是列举完毕还是列举未完第二款中明确规定“前款规定的病历资料“属于应当提供的范围立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可复印（民事诉讼法要求提供所有证据）。关于病历隐私保密的规定《侵权责任法》第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。注意这是关于隐私权的最明确的规定“造成损害”同意是承担责任的必要条件患者的近亲属是否属于不得泄露的范围未明确规定委托他人复印时，清醒患者必须书写授权委托书《医疗投诉管理办法》新规定提示关于医患沟通记录的规定第15条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。【释义】强调了“沟通记录”的重要性，是病历内容之一但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议起码要将重要病情变化、重要医嘱更改、重要治疗方案变更记录于病历中。重要法律风险预警！重要法律警示新《规范》法律措辞明显不严谨立规者实际没有太多主动法律变化但实际上产生大量被动法律变化稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱”1.关于会诊记录的警示《规范》分普通会诊和急会诊急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯一个“急”字可能值几十万慎用急会诊！2.关于手术同意书的警示手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10）医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条）术者签字比例低，外院专家做术者尤其注意。解读《侵权责任法》第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。提示拒绝是“取得了”还是“不能取得”本条文回避了李莉云问题谁是“负责人”？谁是“授权的负责人”是否应当建立授权决策制度应当明确决策标准——一般医务人员标准3.关于打印病历的警示打印病历不被承认是电子病历对打印病历的书写要求等同于纸质病历（没有打印出来就等于没写！突然要求封存时，视做无病历），与手写同步打印（满一页打一页））打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）“已完成录入打印并签名的病历不得修改”怎么理解？（33）3.关于打印病历修改的警示上级医生审修病历及医生书写错误修改，按前述规定用双划线、签名、记录时间方式修改；或不修改，在下一天病程记录中记明上次的“某某某”是错误的。尚需澄清的问题诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？极个别可以不写外院专家会诊要专家亲自书写《会诊记录》吗？三种形式：亲自书写；别人写，专家签名；不写会诊记录，写疑难病例讨论记录，记录专家具体意见，不用专家签名。病历必须书写《确定诊断》吗？可不写，有最后诊断即可。第三讲《病历书写基本规范》逐条速览病历书写新规范学习系列第一章基本要求病历的概念与范围第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。注意：病历绝不是仅指“病历文档”病历书写的概念第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。注解：医务人员记载医疗活动才是病历病历书写原则第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。注解：增加了“规范”的要求病历书写要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。注意：门急诊病历不能再使用圆珠笔！计算机打印要符合病历保存要求！语言要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。注解：外文不能随便用术语与书写要求第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写修改规范第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注解：上级医师修改病历也需按此程序签名、实习、进修医师书写要求第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。其他改动原规定“应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名”。现规定为“应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”。数字、时间书写要求第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。注意：24小时制与很多医生习惯不同知情同意第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求急诊留观记录新增“急诊留观记录”（急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向）”原规定为：“对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。”（第十五条）第三章住院病历书写内容及要求住院病历内容改动和调整较大“住院志”改为“入院记录”；原“化验单（检验报告）”称为“辅助检查报告单”；增加了“麻醉同意书”和“病危（重）通知书”麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等纳入病程记录中（有较大调整并有新增内容）。护理记录只保留危重病人护理记录。（第十六条）在现病史中，对各项要求增加了具体规定A．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。B．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。C．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。D．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。E．发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（第十八条第三款）增加要求记录“食物”过敏史在既往史中，增加要求记录“食物”过敏史。是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（第十八条第四款）对个人史，婚育史、月经史，家族史等作出了具体界定A．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。B．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。C．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（第十八条第五款）（科研价值）对辅助检查的新规定对辅助检查（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果）规定“应分类按检查时间顺序记录检查结果”；如系在其他医疗机构所作检查，除应当写明该机构名称外，还应写明“检查号”。（第十八条第八款）初步诊断新增规定对初步诊断的要求增加了：“对待查病例应列出可能性较大的诊断”。（第十八条第九款）对病程记录的要求及内容改动比较大A．首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写