肺动脉高压诊治进展PPT参考幻灯片

*;6April2014肺动脉高压诊治新进展张陈顾虹北京安贞医院小儿心脏中心北京市肺动脉高压规范诊疗基地2017-9-152ndWHOPHEvian19983rdWSPAHVenice20034thWSPHDanaPoint20085thWSPHNice2013诊疗指南不断更新肺动脉高压的血流动力学定义PAWP≤15mmHg平均PAP≥25mmHgPVR3WoodunitsPAP:肺动脉高压;PAWP:肺动脉楔压;PVR:肺血管阻力PH的定义PAH的定义平均PAP≥25mmHgHoeperMM,etal.JAmCollCardiol2013;62:D42-50.肺动脉高压的最新分类方法1.动脉性肺动脉高压1.1特发性PAH1.2遗传性PAH1.2.1BMPR21.2.2ALK1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK31.2.3未知1.3药物和毒素诱导的1.4相关因素的1.4.1结缔组织疾病1.4.2HIV感染1.4.3门脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1’肺静脉阻塞性疾病和／或肺毛细血管瘤1’’新生儿持续性PH(PPHN)2.左心疾病所致肺动脉高压2.1左室收缩功能异常2.2左室舒张功能异常2.3瓣膜病2.4先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻3.肺部疾病和／或缺氧所致肺动脉高压3.1COPD3.2间质性肺病3.3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3.4睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气障碍3.6慢性高原病3.7发育不良性肺病4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.多因素机制不明的肺动脉高压5.1血液病：慢性溶血性贫血,骨髓增生性疾病,脾切除5.2系统性疾病:结节病,肺组织细胞病,淋巴管肌瘤病5.3代谢性疾病:糖原储积症,戈谢病,甲状腺疾病5.4其他:肿瘤压迫,纤维素性纵膈炎,慢性肾衰,节段性PHSimonneauG,etal.JAmCollCardiol2013;62:D34-41.COPD:慢性阻塞性肺病;CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高压;LHD:左心疾病;LV:左心室肺动脉高压病因分类（中国）ChinJCardiol.2007,35(3).251-254ChinJCardiol.2007,35(3).251-254是是PH诊断流程（2015ESC/ERSguidelines）症状，体征，提示肺高压的病史通过病史，体征，风险因素，ECG，X光，肺功能检查（包括DLCO），考虑行血气分析，HR-CT考虑最常见的肺高压病因（如左心疾病，肺病）超声心动图符合肺高压表现?不太可能是PH考虑其他原因或复查确诊左心系统或肺部疾病?没有严重PH/RV功能障碍的征象有严重PH/RV功能障碍的征象V/Q灌注扫描不符合（unmatched）灌注缺损?治疗潜在疾病转诊给肺高压专家／中心可能是CTEPHCT血管造影，RHC加PARHCmPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR3Woodunits特殊诊断学检查考虑其他原因是否否是否是否CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高压;DLCO:一氧化碳弥散量;ECG:心电图;HR-CT:高分辨率CT;mPAP:平均肺动脉压;PA:肺动脉造影;PAWP:肺动脉楔压;PEA:肺动脉内膜切除术;PVR:肺血管阻力;RHC:右心导管;RV:右心室;V/Q:通气/灌注比PH诊断流程（2015ESC/ERSguidelines）基线每3-6个月每6-12个月调整治疗后3-6个月假设临床恶化药物评估和功能等级的测定+++++ECG+++++6MWD/Borg呼吸困难评分+++++CPET+++ECHO++++常规实验室检查+++++附加的实验室检查++++血气分析++++右心导管检查++++病情评估与随访病情评估与预后判断变量基线时的预后意义随访时的预后意义运动耐量:功能分级(FC)6分钟步行距离(6MWD)峰氧耗(峰值VO2)++++++++++++血流动力学:右房压(RAP)平均肺动脉压(mPAP)肺血管阻力(PVR)心输出量(CO)/心脏指数(CI)混合静脉血氧饱和度(SvO2)++++++++++++++++++++超声心动图变量:三尖瓣环收缩期运动幅度(TAPSE)右心室应变右心房面积心包积液+++++AdaptedfromMcLaughlinVV,etal.JAmCollCardiol2013;62:D73-81.表中显示了研究每个指标预后意义的研究项目数（基线或随访）(+=一项研究,++=两项研究,+++=三项研究,++++=四项或更多项研究).变量基线时的预后意义随访时的预后意义生物标记物:脑钠肽/N末端B型脑钠肽前体(BNP/NT-proBNP)肌钙蛋白尿酸C反应蛋白(CRP)动脉二氧化碳分压(PaCO2)++++++++++++++MRI参数:每搏指数右室舒张末期容积指数左室舒张末期容积右室射血分数右室面积变化分数++++++AdaptedfromMcLaughlinVV,etal.JAmCollCardiol2013;62:D73-81.•建议考虑多个指标•来自大型登记研究的数据可能有助于开发一个评分系统，以便利用可调指标确定治疗目标表中显示了研究每个指标预后意义的研究项目数（基线或随访）(+=一项研究,++=两项研究,+++=三项研究,++++=四项或更多项研究).病情评估与预后判断病情严重程度分级2015ESC/ERSGuidelines预后的决定因素（估算的1年死亡率）低危5%中危5–10%高危10%右心衰临床体征症状进展WHO功能分级6MWD心肺运动试验血浆BNP或NT-proBNP水平影像学（超声心动图，CMR成像）血流动力学晕厥无无无VO2峰值15ml/min/kg（65%pred.）VE/VCO2斜率36BNP50ng/lNTproBNP300ng/mlRA面积18cm2无心包积液RAP8mmHgCI≥2.5l/min/m2SvO2≥65%无RA面积18–26cm2无或心包积液最小值BNP50–300ng/lNT-proBNP300–1400ng/lVO2峰值11–15ml/min/kg（35–65%pred.）VE/VCO2斜率36-44.9慢偶发RAP8–14mmHgCI2.0–2.4l/min/m2SvO260–65%有快反复发生IV165mVO2峰值11ml/min/kg（35%pred.）VE/VCO2斜率45BNP300ng/lNT-proBNP1400ng/lRA面积26cm2有心包积液RAP14mmHgCI2.0l/min/m2SvO260%重视右心功能评价肺动脉高压与右心功能•对右心功能的研究不如PAH的其他方面•PAH时后负荷的升高是右室适应性及最终导致右心衰的主要原因•超声心动图和心脏MRI是应用最广泛的评估右室的预后指标•心脏MRI是比超声心动图更适合用于右心及相关结构的影像学检查手段，因为可以提供三维数据和影像重建•优化右心容量负荷、PAH特异性治疗对右室的影响还知之甚少MRI:核磁共振;PVR:肺血管阻力;RV:右室/右室的右室解剖：正常与PAH的比较正常PAHChinKM,etal.CoronArteryDis2005;16:13-8.LV120mmHgRVLVPRV厚度张力冠脉灌注压+O2需求量=供/求比右室张力&左室充盈=心输出量20mmHgLV:左室/左室的;RV:右室/右室的生物能量学改变(缺血，线粒体重构)神经激素和免疫激活PAH右室功能障碍的病理生理学Vonk-NoordegraafA,etal.JAmCollCardiol2013;62:D22-33.PAH右室压力超负荷↑右室壁张力心肌重构肥大；基质重构右室收缩力升高遗传决定因素适应性重构(微调Ees/Ea)适应不良性重构扩张和衰竭心律失常缺血Ea:动脉弹性;Ees:心室弹性;RV:右室两种右室重构模式比较Vonk-NoordegraafA,etal.JAmCollCardiol2013;62:D22-33.特征适应性重构适应不良性重构重构：右室大小大小正常或轻度扩张右室增大质量/容量比升高降低功能：心室动脉配合度通常维持正常或轻度降低降低静息RVEF正常至轻度降低降低CPET运动能力和通气效率通常维持得更好运动能力降低，无效通气增多心室/血流的维持很可能很早即降低降低BNP/NT-BNP正常升高灌注正常或轻度异常降低代谢葡萄糖摄取正常葡萄糖摄取增加分子(部分)：微-RNA133a正常降低Apelin升高严重降低胰岛素样生长因子-1升高不升高血管内皮生长因子升高正常/降低己糖激酶-1降低升高乙醇脱氢酶-7正常降低BNP:脑钠肽;CPET:心肺运动试验;NT-proBNP:N末端脑钠肽前体;RV:右心室;RVEF:右室射血分数;VA:心室动脉IPAH与PAH-CHD的右室适应性比较与IPAH相比，艾森曼格综合征患者的CI更高，mRAP更低(即使mPAP更高)11.ChinKM,etal.CoronArteryDis2005;16:13-8.2.BristowMR,etal.Chest1998;114:S101-6.mPAP升高PAH-CHD右室能够适应=预后更好代偿2:•右室壁增厚•右室轻度扩张IPAH右室无法适应=预后更差失代偿2:•右室扩张•右室衰竭CHD:先天性心脏病;CI:心脏指数;IPAH:特发性PAH;mPAP:平均肺动脉压;mRAP:平均右房压;RV:右室/右室的右心大小和右心功能的评价•在常规临床实践中，UCG是右心评价的主要手段•但是，MRI评价右室重量、右室容量、RVEF的最准确方法•此外，MRI还可以定量分析：–回流容积–增强延迟(局灶性瘢痕)–心肌应变,冠脉灌注,肺搏动•RVEF和TAPSE是心室动脉配合度的标记物，但不是心室收缩力的标记物Vonk-NoordegraafA,etal.JAmCollCardiol2013;62:D22-33.MRI:核磁共振;RV:右室;RVEF:右室射血分数;TAPSE:三尖瓣环收缩期运动幅度反映右室功能的指标超声心动图•右房面积1•右室面积1•TAPSE1,2•Tei指数3•右室面积变化分数2•三尖瓣返流的程度2•心包积液4•下腔静脉塌陷率2•上腔静脉血流速度模式2•左室偏心指数2•右室充盈压5•右室射血分数6•右室每搏输出量•右室重量•右室容积1右心导管检查•右房压7•心脏指数8生物标记物•N末端脑钠肽前体9•肌钙蛋白T101.GrünigE,etal.DMW2010.2.GhioS,etal.IntJCardiol2010.3.TeiC,etal.JAmSocEchocardiogr1996.4.RaymondRJ,etal.JACC2002.5.UtsunomiyaH,etal.JAmSocEchocardiogr2009.6.vandeVeerdonkM,etal.JACC2011.2.7.McLaughlinVV,etal.Circulation2002.8.D’AlonzoGE,etal.AnnInternMed1991.3.9.NagayaN,etal.JACC1998.10.TorbickiA,etal.Circulation2003.超声心动图TAPSE:三尖瓣环收缩期运动幅度心脏MRI、超声心动图和RHC的右室特征比较Vonk-NoordegraafAandSouzaR.AmJCardiol2012;110:25S-31S.-没有用+可能有用右室评估指标CMRI超声心动图RHC容积++++++右室射血分数++++++张力+++++-压力-/++++++每搏输出量+++++++重量++-/+-右室重构/室间隔曲率++++-三尖瓣返流++++++等容时间+++?-++有用+++非常有用CMRI:心脏核磁共振成像;RHC:右心导管;RV:右室/右室的避免怀孕（I-C）流感和肺炎免疫接种（I-C）康复指导（IIa-B）心理社会支持（IIa-C）避免过度体力活动（III-C）阳性WHO-FCI-IIICCB（I-C）持续反应性（WHO-F