异常分娩

第四军医大学第二附属医院妇产科教研室杨华光副教授[e-mail]异常分娩正常分娩孕28周后胎儿及附属物自母体经产道顺利娩出胎儿产道精神心理因素产力1.分娩四因素一、概述产力、产道、胎儿和精神因素决定分娩任何一个或一个以上因素异常，以及四个因素间相互不能适应，而导致分娩过程受阻，称为异常分娩或难产2.异常分娩定义abnormaldeliverydystocia3.异常分娩的分类分类产道异常产力异常胎儿异常Abnormaluterineaction子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常定义二、产力异常产力异常收缩乏力收缩过强协调性（低张性）不协调性（高涨性）原发性继发性协调性不协调性急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环分类产力异常（一）宫缩乏力uterineinertia宫缩乏力病因头盆不称或胎位异常子宫局部因素精神因素内分泌失调药物影响1.病因宫缩乏力强度不足间歇时间长节律不规律2.临床表现宫缩乏力协调性宫缩乏力节律性、对称性和极性收缩力弱，持续短，间歇长，不规律产程进展不如意宫缩乏力不协调性宫缩乏力极性倒置，兴奋点不固定，节律不协调宫内压升高，但先露不下降、宫颈不扩张间歇期不完全放松宫缩乏力潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞产程曲线异常宫缩乏力潜伏期延长prolongedlatentphase规律宫缩到宫口开大3cm潜伏期16个小时以上产程曲线异常活跃期延长prolongedactivephase宫口扩张3cm到开全超过8小时产程曲线异常活跃期停滞protractedactivephase进入活跃期后宫口不再扩张2小时以上应警惕头盆不称、胎位异常产程曲线异常第二产程延长初产妇超过2小时、经产妇超过1小时产程曲线异常第二产程停滞第二产程达1小时胎头下降无进展产程曲线异常胎头下降延缓活跃期及第二产程，胎头下降速度初产妇小于1.0cm/h，经产妇小于2.0cm/h产程曲线异常胎头下降停滞胎头下降停滞：活跃期胎头停留在原处不下降达1小时以上产程曲线异常总产程超过24小时滞产产程曲线异常0－2－3－4－5＋1＋3＋2＋4＋5－1012345678910产程曲线异常精神疲惫、全身乏力产后排尿困难产后出血、产褥感染病率增加3.对母儿影响宫缩乏力胎儿窘迫新生儿颅内出血、吸入性肺炎加强孕期保健，避免不良因素加强产前教育，解除思想顾虑（导乐分娩）分娩前多进食、多休息及时排空直肠、膀胱避免使用镇静药物4.预防宫缩乏力5.处理宫缩乏力协调性处理原则寻找原因，判断能否经阴道分娩不同产程阶段，处理原则不一样不协调性处理原则恢复正常节律性及极性强镇静剂应用必要时剖宫产缩宫素的使用2.5U/500ml浓度，8滴/分钟开始逐渐调整到有效宫缩确保不导致过强宫缩和胎儿窘迫（二）宫缩过强协调性不协调性收缩强度或频率增加1.协调性宫缩过强子宫强直性收缩分娩梗阻、宫缩剂、胎盘早剥子宫痉挛性狭窄环宫缩剂、紧张、疲劳、粗暴处置等2.不协调性宫缩过强强直性收缩烦躁不安、持续性腹痛拒按、胎位触不清、胎心听不见病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象子宫下段挛缩环——嵌顿胎儿颈部及下肢，阻碍产程进展挛缩环挛缩环痉挛性狭窄环三、产道异常AbnormalBirthCanal定义产道任何形态或径线异常均可使胎儿娩出受阻，称为产道异常临床上以骨产道异常多见产道异常（一）骨产道异常骨盆径线过短或形态异常可以是一条或多条径线，一个或多个平面难产的首要因素，也是导致头盆不称、胎位异常最常见原因1.狭窄骨盆的分类入口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆骨产道异常入口平面狭窄骶耻外径(cm)入口前后径(cm)I级，临界性狭窄1810.0II级相对性狭窄轻度中度重度17.517.016.59.59.08.5III级，绝对性狭窄≤16.0≤8.0contractedpelvicinlet骨产道异常单纯扁平骨盆simpleflatpelvis骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常骨产道异常中骨盆及出口平面狭窄坐骨棘间径(cm)坐骨结节间径(cm)I级，临界性狭窄10.07.5II级，相对性狭窄轻度中度重度9.59.08.57.06.56.0III级，绝对性狭窄≤8.0≤5.5骨产道异常漏斗骨盆Funnelshapedpelvis骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，常见于男型骨盆骨产道异常骨盆三个平面狭窄generallycontractedpelvis均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm以上骨产道异常2.狭窄骨盆的临床表现入口平面狭窄表现中骨盆平面狭窄表现出口平面狭窄表现骨产道异常胎头衔接受阻临界性狭窄：以后不均倾势入盆绝对性狭窄：发生梗阻性难产入口平面狭窄表现骨产道异常胎头能正常衔接胎头受阻于中骨盆：出现持续性枕横位或枕后位中骨盆平面狭窄表现骨产道异常常与中骨盆平面狭窄同时存在单纯出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，第二产程停滞，继发宫缩乏力出口平面狭窄表现骨产道异常3.狭窄骨盆的诊断病史：佝偻病、结核、外伤、难产等检查：身高、体型、步态、畸形等腹部检查：胎位、头盆关系骨盆测量：骨产道异常头盆相称程度骨产道异常单位值：cm平均值最高—最低值临界值骶耻间径20.523.5～1818.5髂棘间径25.229.4～20.5髂嵴间径28.432.4～24坐骨结节间径1011～8骨盆外测量骨产道异常4.骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩骨盆倾斜度过大影响衔接和胎头下降入口平面耻骨联合出口平面坐骨棘水平60°骨产道异常5.狭窄骨盆分娩时处理试产阴道助产剖宫产骨产道异常（二）软产道异常外阴异常阴道异常子宫异常会阴坚韧：多见初产妇尤以高龄产妇外阴水肿外阴瘢痕及炎症外阴异常软产道异常阴道闭锁先天性阴道纵横膈阴道肿瘤及肿瘤阴道炎症阴道异常软产道异常宫颈坚韧、弹性差、不扩张宫颈水肿子宫肿瘤子宫畸形子宫异常软产道异常四、胎位异常AbnormalPresentationandPosition持续性枕后位持续性枕横位胎头高直位前不均倾位面先露（一）头位难产胎位异常1.持续性枕后位胎头以枕后位衔接，在分娩过程中，枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期，仍然位于骨盆后方，使分娩发生困难persistentocciputposteriorposition胎位异常原因骨盆异常胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称其他如前壁胎盘等胎位异常诊断临床表现：产程进展缓慢、肛门坠胀及排便感、宫颈前唇水肿腹部检查：胎背偏向母体后方，前囟在骨盆前方内诊：盆腔后部空虚B超检查：可明确胎位胎位异常处理自然旋转：70%枕后位可自然转为枕前位人为旋转：枕后位转为枕前位直接枕后位助产分娩剖宫产胎位异常最常见的一种异常胎位发生率：占分娩总数3%～4%特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率原因：羊水过多、经产妇、子宫畸形、胎儿畸形、双胎、前置胎盘、骨盆狭窄（二）臀位难产胎位异常完全臀单臀混合臀临床分类胎位异常脐带脱垂胎位异常妊娠期处理30周以前，多能自然转成头位30～32周，胸膝卧位、激光照射或艾灸32～34周，可行外倒转术胎位异常分娩期处理选择性剖宫产：适于有难产史、骨盆狭窄、高龄初产、足先露、胎儿体重大于3500克阴道分娩：自然分娩、臀位助产及臀位牵引臀位助产的关键在于：堵胎位异常肩先露复合先露（三）其他类型胎位异常胎位异常五、小结1.异常分娩的诊治要点产前早发现诱因中晚期早处理胎位异常及胎儿畸形对产程进展缓慢及受阻，应及时发现异常情况注重病因学诊断2.异常分娩的治疗要点除非绝对禁忌，原则上给予阴道试产必要时产钳、胎吸助产3.可能经阴道分娩的处理潜伏期延长：首选治疗性休息，应用镇静剂活跃期延长及停滞：人工破膜，配合缩宫素滴注，试产2～4小时第二产程延长：高度警惕头盆不称4.难以经阴道分娩的处理产程中高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产明显头盆不称、肩先露应择期行剖宫产术病理性缩复环，立即抑制宫缩，尽早剖宫产潜伏期延长胎头下降延缓、停滞宫颈扩张宫缩乏力(无明显头盆不称)不协调性协调性人工破膜＋缩宫素有进展无进展持续性枕横(后)位徒手转胎位为枕前位阴道助产术经阴道自然分娩强镇静剂无效伴胎儿窘迫剖宫术骨盆明显狭窄胎位异常(肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位)巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫（S≤＋2，宫口未开全）先兆子宫破裂5.异常分娩处理示意图剖宫产卤水点豆腐，一物降一物解决部分难产，具有不可替代的作用孕产妇死亡率明显下降教学目的了解•导致软产道异常的病因和处理原则；•肩先露、复合先露的诊断和处理；掌握•子宫收缩乏力的临床表现；•臀先露的临床分类和处理。•骨产道异常的临床表现和治疗熟悉•头位难产的种类、病因；•臀先露的诊断及影响，骶右前经阴道分娩机制；教学目的难点•产力异常、骨产道异常的临床表现和治疗重点•产力异常的临床表现和治疗；•骨产道异常的临床表现和治疗；思考题一、名词解释异常分娩、急产、滞产、潜伏期延长、活跃期停滞二、问答题1.产力异常如何分类？2.产力异常对母儿有哪些影响？3.产道异常和胎位异常对母儿有哪些影响？4.异常胎位有哪些？